ANESTESIA IN CHIRURGIA VASCOLARE

Responsabile del modulo Dr. Giuliano Santagostino gsantago@anicusgd.org

La chirurgia vascolare del Nostro Ospedale è rivolta non solo ai pazienti dell'area fiorentina ma soprattutto, quando in regime d'urgenza, costituisce un punto di riferimento di un ampio bacino d'utenza a valenza regionale.

Nel corso del 1996 sono stati effetuati 1021 interventi, di questi 26 riguardavano interventi per aneurismi dell'aorta addominale in fase di rottura.

Le tecniche anestesiologiche da noi adottate sono la anestesia cosiddetta "blended" (peridurale toracica + anestesia generale leggera ) per interventi sull'aorta addominale, anestesia peridurale continua + sedazione (propofol 1-2 mg/kg/h) per gli interventi di by-pass periferici, l'anestesia spinale monolaterale per gli interventi di safenectomia e di simpaticectomia lombare.

La chirurgia carotidea viene eseguita in anestesia generale (TIVA con propofol e fentanyl) e monitoraggio della funzione cerebrale con EEG.

Interventi chirurgici nel 1996

Tipi di anestesia in Chirurgia Vascolare

Qui di seguito sono riportati alcuni dei lavori scientifici più salienti della nostra attività degli ultimi anni:

1) L'ANESTESIA BLENDED NELLA CHIRURGIA DELL'AORTA ADDOMINALE

2) ANESTESIA COMBINATA SPINALE-PERIDURALE CON DOPPIO AGO IN CHIRURGIA VASCOLARE PERIFERICA.

3) Postoperative SaO2 in the infrarenal aortic surgery: comparison between Thoracic Epidural Anaesthesia (TEA) + Light General Anaesthesia (LGA) and General Anaesthesia (GA).

4) SUPERSELECTIVE SPINAL ANAESTHESIA FOR THE SURGICAL TREATMENT OF SAPHENECTOMY.

1) L'ANESTESIA BLENDED NELLA CHIRURGIA DELL'AORTA ADDOMINALE 1991

Santagostino G., Morelli M., Gambi D., Veneziani A.

INTRODUZIONE

I pazienti candidati a interventi di chirurgia vascolare maggiore costituiscono una popolazione a rischio elevato di complicanze perioperatorie principalmente per due ordini di motivi: in primo luogo si tratta di soggetti che presentano di solito una vasculopatia polidistrettuale. In particolare, la compromissione dei distretti coronarico, cerebrale e renale, anche se non manifesta sul piano clinico, li rende particolarmente fragili. Inoltre la frequente coesistenza di altre patologie , quali le pneumopatie croniche e il diabete, rappresenta un ulteriore fattore di rischio.

Il secondo aspetto pi propriamente legato alle manovre chirurgiche, alle perdite di sangue, agli spostamenti di volumi intra ed extravascolari e all'esclusione temporanea dalla perfusione di estesi distretti corporei.

In queste condizioni si producono rapide variazioni dell'assetto cardiovascolare, che si traducono in bruschi cambiamenti delle condizioni di precarico e di postcarico del ventricolo sinistro, oltre che in un'anomala distribuzione della perfusione distrettuale.

L'intervento dell'anestesista in questi casi volto prioritariamente ad assicurare la massima stabilit emodinamica e a garantire inoltre un'analgesia e una protezione dallo stress chirurgico adeguate; queste attenzioni non si limitano alla durata dell'intervento, in quanto il dolore e la risposta neuroendocrina postoperatoria contribuiscono alla genesi delle complicanze cardiorespiratorie, frequentemente descritte in questi pazienti. D'altra parte il ricorso a tecniche anestesiologiche che richiedono un intervento farmacologico troppo pesante, rischia di creare nuovi e diversi problemi, imponendo un monitoraggio e un'assistenza intensiva postoperatoria, di rado disponibile in Italia, e ritardando il recupero della coscienza e della motilit spontanea.

In questa prospettiva l'anestesia periferica che costituisce l'elemento qualificante dell'anestesia blended (AB),rappresenta a nostro avviso qualcosa di pi di un sistema sofisticato per assicurare una buona analgesia perioperatoria, in quanto il blocco prolungato delle afferenze nocicettive si traduce in una serie di potenziali vantaggi particolarmente importanti soprattutto in questo tipo di chirurgia. (tabella 1)

Tab.1 (da Raggi (1) modificata)

VANTAGGI DELL'ANESTESIA PERIFERICA

I dati che presentiamo sono il risultato di uno studio retrospettivo riguardante 148 interventi di chirurgia di elezione dell'aorta addominale sottorenale effettuati in AB dal gennaio 1989 al marzo 1991. Su una serie pi limitata di pazienti sono stati prospetticamente approfonditi alcuni aspetti specifici (comportamento metabolico ed emodinamico, funzionalit renale).

Il controllo costituito da un gruppo di 206 pazienti sottoposti allo stesso tipo di intervento nello stesso periodo utilizzando una anestesia generale bilanciata (AG) (Tab.2).

Tab.2

I risultati sono stati analizzati col t test per dati non appaiati per le variabili quantitative e con il test del chi- quadro o con il test di Fisher per il confronto della frequenza nei gruppi.

Tab.3 ANESTESIA GENERALE

Per l'AB non abbiamo previsto un protocollo rigido, lasciando una certa opzione di scelta per quanto riguarda l'ipnotico e la sede di introduzione del catetere.

Tab.4 TECNICA DELL'ANESTESIA BLENDED

Abbiamo passato in rassegna quelli che a nostro giudizio sono gli aspetti pi caratterizzanti della tecnica dell'AB e che abbiamo approfondito nel corso della nostra ricerca clinica.

EFFETTI SULLA RISPOSTA CARDIOVASCOLARE

In un numero elevato di pazienti vascolari emergono all'anamnesi disturbi anginosi, pregressi infarti miocardici e insufficienza ventricolare sinistra. Queste stesse patologie possono insorgere de novo o aggravarsi perioperatoriamente; non quindi casuale che uno degli obbiettivi principali del trattamento anestesiologico sia la miocardioprotezione intraoperatoria, in primo luogo assicurando condizioni cardiovascolari stabili e contenendo il lavoro del ventricolo sinistro (2).

Nell'AB la peridurale contribuisce a ridurre le richieste miocardiche di O2, attraverso una stabilizzazione della frequenza cardiaca e una diminuzione delle resistenze vascolari periferiche; se il blocco toracico compreso tra T6 e T4, ci si pu attendere una ridotta increzione catecolaminica in risposta alla stimolazione chirurgica, senza che si produca nel contempo un marcato effetto inotropo negativo. D'altra parte, la contemporanea riduzione del precarico deve essere opportunamente corretta con l'infusione di liquidi in quantit adeguate (3, 4) ed eventualmente con la somministrazione di agenti vasopressori ad azione venocostrittrice.

In sintesi, l'AB induce uno stato ipodinamico ("low pressure - low demand") in cui, assieme a una marcata riduzione del lavoro del ventricolo sinistro, si producono una certa diminuzione della gettata e dell'apporto di ossigeno, compensati da un modesto incremento della quota di estrazione.

Anche se queste modificazioni sono state giudicate critiche da alcuni Autori (5), i dati emodinamici intraoperatori che abbiamo rilevato in corso di AB non sembrano sostanziare preoccupazioni di questo tipo. In particolare l'indice cardiaco (6), l'apporto di ossigeno (DO2) e la saturazione di ossigeno del sangue venoso misto (SvO2) permangono anche al declampaggio a livelli che si possono considerare di tutta sicurezza, rispettivamente 2.5 l/min mq, 350 ml /min mq e 70% (Santagostino, dati non pubblicati).

Nel periodo postoperatorio immediato l'aumento del tono simpatico che si produce in concomitanza con l'estubazione del paziente e con la ripresa dell'attivit muscolare ben controllato dal blocco peridurale; questo, oltre all'eccellente analgesia, si traduce in una marcata stabilit emodinamica alla fine dell'intervento e nei primi 90 minuti postoperatori (7).

Infine, in un'indagine retrospettiva della nostra casistica, i pazienti sottoposti ad AB hanno presentato a 6 e a 24 ore dalla fine dell'intervento, dei valori di PA e di FC significativamente inferiori, e pi vicini ai valori preoperatori, di quelli rilevabili nei controlli, cio in pazienti operati in AG ( tab.5).

EFFETTI SULLA RISPOSTA NEUROENDOCRINA

L'efficacia protettiva dell'AB pu essere espressa in termini di contenimento nella liberazione intraoperatoria degli ormoni dello stress. L'entit della modulazione di tale risposta neuroendocrina variabile e dipende fra l'altro dalla sede e dal tipo d'innervazione nocicettiva delle strutture interessate dall'intervento, nonch dalle caratteristiche (intensità, estensione, durata) del blocco delle afferenze prodotto dall'anestesista.

Sebbene il grado di protezione offerto dalla somministrazione peridurale di anestetici locali risulti adeguato per interventi limitati agli arti inferiori o al basso addome , la preparazione chirurgica dell'aorta addominale comporta una stimolazione viscerale estesa e come tale pi difficilmente controllabile (8). I valori intraoperatori di glicemia e di cortisolo misurati in una serie di pazienti sottoposti ad AB sono risultati comunque significativamente inferiori, e pi vicini ai valori preoperatori, di quelli riscontrati nei controlli in AG.

Nel periodo postoperatorio questa differenza permane significativa a 6 ore dalla fine dell'intervento, ma si annulla successivamente anche per i pazienti trattati con AG (tab.6). In questa fase il metabolismo risulta condizionato da meccanismi umorali in parte diversi da quelli innescati nel corso dell'intervento, e meno influenzabili dal blocco peridurale.

EFFETTI SULLA FUNZIONALITA' RENALE

Una compromissione della funzione renale di frequente riscontro nei pazienti vascolari ancor prima dell'intervento; la somministrazione di mezzi di contrasto iodato in corso d'indagini angiografiche, un'idratazione inadeguata, cos come trasfusioni massive ed episodi prolungati d'ipotensione durante l'intervento possono aggravare questa situazione fino al quadro conclamato d'insufficienza renale acuta.

In corso di AG, la vasocostrizione mediata dall'attivazione simpatica si accompagna a una ridistribuzione del flusso corticale verso la midollare; un ulteriore aumento delle resistenze vascolari renali si produce in seguito al clampaggio sottorenale, anche se questo effetto sembra indipendente dalla liberazione di catecolamine (9).

Le alterazioni intraoperatorie della funzionalit renale risultano cos essere il prodotto di una serie di meccanismi diversi, non tutti direttamente influenzabili dalla peridurale; questo pu contribuire a spiegare perchè, in uno studio comparativo preliminare da noi condotto sugli indici di funzionalit renale (clearance osmolare, escrezione percentuale di Na, RFI) intraoperatori, non risultino significative differenze riferibili alla tecnica anestesiologica (AB versus AG). Anche i valori postoperatori di urea e creatinina permangono nei due gruppi su valori sostanzialmente comparabili.

Nei pazienti sottoposti ad AB stato pi frequente il riscontro di un'adeguata diuresi spontanea per tutto il corso dell'intervento, in particolare durante la fase del clampaggio. Inoltre il ricorso intra e postoperatorio ai diuretici si reso necessario negli stessi pazienti in una percentuale di casi significativamente pi bassa (tab.7 )

Il fenomeno almeno in parte attribuibile alla migliore idratazione dei pazienti in AB, conseguente al diverso regime infusivo adottato in concomitanza con l'istituzione del blocco peridurale. Infatti, un'idratazione ottimale del paziente (10) e la prevenzione degli episodi ipotensivi pi che il ricorso a diuretici o a dopamina a bassi dosaggi, sono la migliore prevenzione nei confronti dell'oliguria e dell'insufficienza renale postoperatoria.

IL TRATTAMENTO POSTOPERATORIO

Alla fine dell'intervento una serie di fattori quali la vasocostrizione da ipotermia, il brivido, l'attivit motoria spontanea ed eventualmente l'agitazione e il dolore della ferita, innesca cambiamenti metabolici ed emodinamici di tale portata da rendere problematico l'adattamento cardio- respiratorio di pazienti gi cos compromessi. Secondo alcuni Autori quindi solo un recupero progressivo dall'anestesia, sostenuto da un adeguato trattamento di supporto farmacologico e ventilatorio in grado di prevenire quelle situazioni potenziali di ipoventilazione ed ipossia, di insufficiente copertura analgesica e d'instabilit pressoria che favoriscono lo svilupparsi di complicanze minacciose (11).

Solo un ambiente di terapia intensiva in grado di fornire questi trattamenti di supporto e di monitoraggio, e questo implica un impegno di risorse particolarmente elevato.

Anche se l'AB ben lontana dall'essere una soluzione miracolosa di questi problemi e anzi, a sua volta, pone limiti e difficolt di realizzazione, un recupero dall'anestesia caratterizzato da un risveglio rapido e tranquillo , da un efficace controllo del dolore, da un'attenuazione della risposta neuroormonale e da una significativa stabilit emodinamica si traduce nella concreta possibilit per l'anestesista di procedere in tutta sicurezza a un'estubazione precoce e a un prudente, ma sostanziale, alleggerimento del carico farmacologico.

L'AB MODIFICA GLI INDICI DI MORBOSITA' E MORTALITA'POSTOPERATORIA?

La ricerca retrospettiva di variazioni di mortalità ovvero di particolari indici di morbosita, legati alle complicanze, continua ad essere una seguita via d'indagine per giudicare la validit di una tecnica anestesiologica.

Yaeger (12) in un citatissimo articolo riporta una rilevante riduzione di complicanze postoperatorie in una serie limitata di pazienti sottoposti ad AB. Peraltro questi risultati non sono confermati da altri autori in un campione pi ampio e omogeneo (13).

A nostra volta abbiamo condotto un'indagine retrospettia sulla mortalit postoperatoria alla dimissione e sulla comparsa di complicanze postoperatorie clinicamente rilevanti, tali da richiedere il ricovero in terapia intensiva (tab.8). Ci siamo limitati a questi criteri che, pur essendo generici, sono tuttavia univoci e quindi meno soggetti all'errore interpretativo derivante dal riesame delle cartelle cliniche.

Anche se non sussistono differenze significative al riguardo tra pazienti in AB e controlli, opportuno sottolineare che la bassa frequenza degli eventi non consente di giungere a considerazioni definitive.

I nostri risultati si confrontano positivamente con quanto riportato da altri autori. L'incidenza di complicanze respiratorie tali da richiedere una ventilazione meccanica risultata complessivamente bassa. In nessun paziente del gruppo AB si reso necessario il ricorso a un'assistenza respiratoria postoperatoria; quest'aspetto particolarmente indicativo se si considera che fin dal'inizio dela nostra esperienza il riscontro preoperatorio di evidenti segni di compromissione respiratoria ci ha indotti a scegliere l'AB e che quindi i due gruppi non sono omogenei. E' suggestivo, ancorch non conclusivo, mettere in rapporto questo dato con il miglioramento della dinamica ventilatoria che deriva dalla analgesia peridurale.

L'insufficienza renale severa stata una complicanza postoperatoria sporadica, ma di particolare gravit sul piano prognostico, in quanto presente in 2 dei 3 pazienti che sono deceduti.

RISCHI CONNESSI CON L'AB IN CHIRURGIA VASCOLARE

L'applicazione dell'AB in chirurgia vascolare ha suscitato perplessit su alcuni punti specifici.

Un primo punto riguarda il rischio di emorragie nello spazio peridurale in soggetti che subiscono un'eparinizzazione nel corso dell'intervento. Ampie casistiche hanno per dimostrato che questo rischio pi potenziale che reale (14,15). Nella nostra esperienza relativa a pazienti con patologia vascolare, che comprende non solo l'AB, ma anche l'analgesia peridurale continua per dolore ischemico agli arti inferiori, non abbiamo mai riscontrato una tale complicazione.

Il secondo aspetto concerne il carico di liquidi che questi pazienti ricevono durante l'intervento; infatti il blocco simpatico dovuto alla peridurale richiede un'espansione volemica per il mantenimento di un adeguato precarico.

Sussiste il rischio che nella fase di risoluzione del blocco l'ipervolemia relativa che si produce possa essere alla base di rimbalzi ipertensivi o di episodi di edema polmonare acuto.

Anche in questo caso i rischi sono pi teorici che reali, soprattutto se si procede a una riduzione dell'infusione di liquidi dopo il declampaggio (16) e si provvede a mantenere l'analgesia postoperatoria con la somministrazione peridurale di anestetici locali; in questo modo, la modesta simpaticolisi associata impedisce una brusca riduzione della capacitanza venosa.

CONCLUSIONI

L'AB pu essere adottata come scelta di routine nella chirurgia dell'aorta addominale, sempre che si rispettino alcune condizioni di carattere generale.

La sua applicabilit presuppone una condotta chirurgica particolarmente attenta nel contenere tempi di esecuzione dell'intervento e perdite ematiche intraoperatorie; inoltre la sua esecuzione non pu prescindere da personale esperto e dall'uso di appropriati sistemi di monitoraggio; infine, l'analgesia peridurale postoperatoria deve essere coordinata e controllata direttamente dall'anestesista. In ogni caso l'AB comporta per l'anestesista, almeno all'inizio, un sovraccarico in termini di lavoro e di attenzioni da prestare al paziente durante l'intervento.

A fronte di questi limiti, i vantaggi ci appaiono sostanziali; il benessere postoperatorio manifestato dai pazienti dopo AB coerente con i dati, di per s indiretti e non conclusivi, che confermano i benefici effetti di stabilizzazione emodinamica e di protezione respiratoria conseguenti al blocco prolungato delle afferenze nocicettive.

Il vantaggio sul piano operativo concreto e si traduce in pi rapido recupero del paziente a una situazione di autonomia, con una decisa semplificazione delle procedure di monitoraggio e di nursing assistenziale.

BIBLIOGRAFIA

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7) Morelli M et al. Rapporto tra domanda e disponibilit di ossigeno nel periodo postoperatorio immediato:confronto tra anestesia combinata ("Blended Anesthesia") e Anestesia Generale. Min. Anest. 1990; 56: 707-11.

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12) Yeager MP et al. Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology 1987; 66: 729-36.

13) Baron JF et al. Chez les malades a risque, l'anesthésie generale legère ne modifie pas la morbidité postopératoire par rapport a l'anesthesie generale balancée. Ann. Anest. Réanim.1989; 9: R20

14)Rao TKL , El Etra AA Anticoagulation following placement of epidural and subarachnoid catheters: an evaluation of neurologic sequelae. Anesthesiology 1981; 55: 618-20.

15) Odoom JA, Sih IL Epidural analgesia and anticoagulant therapy experience with one thousand cases of continuo epidurals. Anesthesia 1983; 38: 254-9.

16) Lampe GH, Mangano DT Anesthetic management for abdominal aortic reconstruction. pp 265-284 in Roizen MF (ed.): Anesthesia for vascular surgery. Churchill Livingstone, New York 1990.

2) ANESTESIA COMBINATA SPINALE-PERIDURALE CON DOPPIO AGO IN CHIRURGIA VASCOLARE PERIFERICA.1994

Elisabetta Messeri, Giuliano Santagostino, Anna Morelli, Marco Morelli, Andrea Veneziani.

U.O. Anestesia e Rianimazione Ospedale Nuovo S.Giovanni di Dio - Firenze

Combined spinal-epiduaral anaesthesia with needle-through-needle approach in peripheral vascular surgery

SUMMARY

Combined spinal-epidural anaesthesia is gaining popularity for abdominal surgery, analgesia in labour and, above all, for Caesarean section. We present our experience with the needle-through-needle approach in peripheral vascular surgery. Combined block was performed in 36 patients undergoing femoropopliteal or femorotibial by-pass and omolateral lumbar sympathectomy. This technique was effective in providing adequate analgesia and miorisolution for both operations. Hypotension occurred in 9 patients only but quickly responded to fluids and ephedrine. We found combined spinal epidural anaesthesia very suitable for this kind of surgery, that applies to elderly patients often suffering from severe systemic diseases. Key-words: anesthetic techniques, regional: epidural, spinal; vascular surgery.

RIASSUNTO L'anestesia combinata spinale-peridurale (AC) è stata utilizzata dagli AA per la conduzione degli interventi di by-pass arteriosi periferici con associata simpaticectomia lombare (SC) omolaterale. Le caratteristiche dei due blocchi, ottenuti in un unico interspazio con la tecnica del doppio ago, hanno consentito in 34/36 pz oggetto dello studio, di conciliare le esigenze proprie della SL (miorisoluzione e analgesia profonda ma di breve durata), e del confezionamento del by-pass periferico (miorisoluzione moderata e analgesia modulabile nel tempo). La stabilità emodinamica è risultata buona; i pz. hanno presentato episodi di ipotensione moderata ben controllati o con l'infusione di liquidi o con efedrina. Non sono state riscontrate complicazioni legate alla tecnica. In considerazione dell'età e delle scadenti condizioni generali di tali pz., gli AA ritengono che l'AC sia particolarmente indicata per il tipo di intervento sia per le caratteristiche che per la sicurezza del blocco.

Parole chiave: tecniche anestetiche, regionali: spinale,peridurale; chirurgia vascolare.

INTRODUZIONE L'anestesia combinata spinale-peridurale, proposta per la prima volta nel '79 da Brownridge (1), è stata oggetto di rinnovato interesse negli ultimi anni. E' stata impiegata con successo in vari tipi di chirurgia (2, 3, 4), nell'analgesia di parto(5) e soprattutto nel taglio cesareo (6, 7, 8, 9), con lo scopo di associare i vantaggi dei due blocchi. Infatti l'anestesia combinata spinale- peridurale offre la possibilità di ottenere simultaneamente un'analgesia profonda e un blocco neuromuscolare intenso (a.spinale) e un'ampia maneggevolezza in estensione e durata (a. peridurale continua). In questo studio ne proponiamo un nuovo utilizzo nella chirurgia dei by-pass vascolari periferici associati a simpaticectomia lombare.

MATERIALI E METODI

La nostra casistica comprende 36 pazienti le cui caratteristiche sono riportate in tab.1, operati negli anni '91-'93 di by-pass femoro popliteo o femoro-tibiale con associata simpaticectomia lombare omolaterale.

* = Media + D.S.

I pazienti sono stati premedicati con atropina 0,01 mg./kg. im.e diazepam 0,07 mg./kg. p.o. . Prima dell'esecuzione del blocco sono stati somministrati 500 ml.di cristalloidi. La tecnica impiegata è stata quella del doppio ago (set Braun: ago di Tuohy 18 G., ago da spinale con punta di Quincke 25 G.). Col paziente posizionato sul fianco omolaterale alla sede dell'intervento, è stato reperito lo spazio peridurale a livello di L2- L3 mediante la tecnica del mandrino liquido. Attraverso l'ago di Tuohy, il cui bisello era rivolto in direzione cefalica, è stato introdotto l'ago spinale fino allo spazio subaracnoideo, dove è stata iniettata la bupivacaina 1% iperbarica. Il dosaggio massimo è stato stabilito inizialmente in 15 mg, mentre il dosaggio minimo era lasciato alla discrezione dei singoli anestesisti partecipanti allo studio. Ritirato l'ago spinale, l'ago di Tuohy è stato ruotato di 180° e il catetere peridurale inserito nello spazio relativo, avanzandolo per 3-4 cm in direzione cranio caudale. E'stata iniettata una dose test di 15 mg. di bupivacaina 0,5%. L'anestetico peridurale (bupivacaina 0,5%+ fentanyl 100 mcg) è stato somministrato 80 min. dopo l'istituzione del blocco spinale. Il dosaggio massimo di bupivacaina era stato fissato a 50 mg. I rifornimenti successivi, con sola bupivacaina 0,5%, sono stati effettuati ogni 90 minuti, con dosaggi non superiori a 40 mg. Per limitare il discomfort del paziente legato alla lunga durata dell'intervento si è fatto ricorso a una sedazione intraoperatoria con l'infusione continua di propofol ai dosaggi di 0,5-1 mg/kg/h . Il monitoraggio intraoperatorio è consistito nella registrazione continua dell'E.C.G. (derivazione CM5 modificata) e della SpO2 e nella misurazione incruenta e automatica della PA ogni 5 minuti. L'analgesia è stata valutata secondo una scala quadripartita ( 3 = ottima, 2 = buona, 1 = sufficiente, 0 = insufficiente) corrispondente ad un comportamento che prevedeva il ricorso ad una anestesia generale o alla supplementazione con analgesici ( Fentanyl boli di 50 mcg) per i casi con punteggio 0 e 1 rispettivamente; è stato inoltre determinato il numero di dermatomeri toracici bloccati ai tempi T1 (15' dopo l'esecuzione del blocco spinale) e T2 (a fine intervento), espressi come valore medio e range. La ipotensione, intesa come una riduzione della PAS di almeno il 25% rispetto ai valori basali o una PAS minore di 100 mm di Hg, è stata trattata con l' aumento di infusione dei liquidi e boli di efedrina. Per il trattamento del dolore post-operatorio sono state impiegate dosi di 20 mg. di bupivacaina 0,25% ogni 6 ore. Il catetere peridurale è stato mantenuto per 48 ore.

RISULTATI

I risultati (media + D.S. o media + range) sono riportati nella Tab.2

* = Media + D.S.; ** = Range.

La quantità di bupivacaina iperbarica è stata ridotta nel corso della nostra esperienza ed attualmente utilizziamo mediamente 7-9 mg di anestetico. Il reperimento dello spazio subaracnoideo è risultato sempre agevole, mentre l'introduzione cranio-caudale del catetere peridurale è stata impossibile in tre casi, nei quali si è fatto ricorso ad un diverso interspazio (L4-L5). La miorisoluzione è stata giudicata adeguata dagli operatori anche nei pazienti di costituzione più robusta. L'analgesia è risultata buona o eccellente nella maggior parte (83.3%) dei casi. La sedazione intraoperatoria, intrapresa fin dall'inizio dell'intervento, ha permesso di superare alcuni momenti di discomfort del paziente e solo in 4 pazienti si è dovuti ricorrere alla somministrazione di analgesici oppioidi. Solo in due casi, per il probabile malposizionamento del catetere peridurale, si è dovuti ricorrere ad anestesia generale al momento della regressione del blocco spinale. Gli effetti emodinamici del blocco sono stati contenuti; la P.A. è stata in genere stabilizzata con la sola infusione di liquidi, e solo nove pazienti (il 25% della nostra casistica) hanno richiesto uno o al massimo due boli di 5 mg di efedrina.

DISCUSSIONE

Nel nostro Ospedale l'intervento di by-pass periferico è frequentemente associato ad una simpaticectomia lombare omolaterale. I pazienti che vi si sottopongono sono anziani e in condizioni generali spesso scadenti, con scarse riserve fisiologiche cardiovascolari e respiratorie. L'anestesia periferica riduce la risposta allo stress chirurgico (11) e l'incidenza delle complicazioni postoperatorie (12) e in particolare in chirurgia vascolare facilita il mantenimento della pervietà dei by-pass (13), limitando i fenomeni tromboembolici (14). D'altra parte, malgrado gli indubbi benefici, l'anestesia locoregionale deve essere modulata in modo da risultare adeguata alle variabili esigenze chirurgiche. Infatti l'ablazione chirurgica del 3° e 4° ganglio simpatico lombare, eseguita per via anteriore ed extraperitoneale (15), richiede un'ottima miorisoluzione ed un'analgesia profonda, di breve durata, ma estesa in direzione cefalica fino a T6. Il by-pass periferico, invece, richiede un blocco prolungato, anche di diverse ore, ma di minore estensione craniale e una miorisoluzione meno accentuata. Con l'anestesia combinata è possibile conciliare le due esigenze, embricando al blocco spinale monolaterale più indicato per la simpaticectomia lombare un'anestesia peridurale continua per il by -pass periferico. L'impiego di tale tecnica nei nostri pazienti ha dato risultati positivi. La ridotta estensione cefalica del blocco peridurale e la relativa selettività del blocco spinale, ottenute con dosaggi limitati di anestetico locale, hanno comportato alterazioni emodinamiche contenute e hanno evitato fenomeni di tossicità sistemica. Probabilmente l'utilizzo di un interspazio superiore (L1-L2 o T12-L1) avrebbe consentito una maggiore selettività dell'anestesia spinale. Peraltro il livello da noi impiegato, L2-L3, comporta minori rischi, e la risalita del blocco può essere ottenuta, se necessario, con un semplice basculamento in Trendelemburg del paziente. Tale livello d'altra parte pensiamo possa limitare un'inutile estensione in senso cefalico dell'anestesia peridurale. La tecnica dell'anestesia combinata prevede o l'utilizzo di due interspazi,uno per il blocco spinale e uno per l'inserimento del catetere peridurale, oppure di uno spazio unico, con doppio ago. L'impiego di due diversi interspazi offre il vantaggio di poter praticare il blocco spinale successivamente all'inserimento del catetere peridurale, evitando così il rischio di un fissaggio precoce in sede inappropriata dell'anestetico locale iperbarico qualora l'introduzione del catetere risulti eccessivamente indaginosa (16). Lo spazio unico, invece, permette un discreto risparmio di tempo, è meno traumatico per il paziente e riduce il rischio di morbilità legato alla puntura stessa (mal di schiena, lacerazione di vene peridurali o della dura, infezioni, etc.). Alcuni autori tuttavia (2) criticano l'impiego del doppio ago per il possibile distacco di particelle metalliche (17), evenienza peraltro da altri contestata (18) e per il possibile passaggio del catetere peridurale attraverso il foro della dura (2). Per ovviare a questi problemi, senza rinunciare allo spazio unico, è stato proposto l'utilizzo di aghi speciali, tuttavia non facilmente reperibili, che offrono vie separate per l'ago spinale e il catetere peridurale (4, 19, 20). Secondo il protocollo che abbiamo adottato, non sussiste il rischio di un fissaggio inadeguato dell'anestetico spinale, in quanto durante l'esecuzione del blocco il paziente si trova in decubito omolaterale alla sede dell'intervento di simpaticectomia. La rotazione dell'ago di Tuohy di 180°, manovra peraltro da taluni criticata, ci ha inoltre consentito di allontanare i punti di ingresso dell'ago spinale e del catetere peridurale; non abbiamo quindi mai avuto casi di accidentale penetrazione del catetere nello spazio subaracnoideo, evenienza peraltro resa improbabile dalle ridotte dimensioni dell'ago spinale (6). Anche se sono stati proposti aghi spinali di varie dimensioni e traumaticità, (4, 5, 9, 16, 21), il rischio di cefalea nei pazienti anziani è basso, se il calibro dell'ago è adeguato, indipendentemente dai caratteri della punta, e anche nella nostra casistica non abbiamo rilevato questa complicanza. Un' ultima osservazione tecnica riguarda la difficoltà che abbiamo a volte riscontrato nell'apprezzare il superamento della dura madre. Il caratteristico "click durale" dell'avvenuto passaggio può non essere così netto come di solito avviene senza l'interposizione dell'ago peridurale, probabilmente a causa dell'angolazione che subisce l'ago spinale nel punto di fuoriuscita dell'ago di Tuohy. A tale proposito abbiamo adottato la tecnica, per noi più corretta, di non spingere l'ago spinale fino al cono dell'ago di Tuohy, come da alcuni consigliato, ma di procedere lentamente attendendo il reflusso liquorale, essendo le dimensioni dello spazio subdurale, variabili (21). In conclusione l'anestesia combinata spinale-peridurale con doppio ago risulta per noi particolarmente indicata nell'intervento di by-pass periferico con associata simpaticectomia lombare per la relativa semplicità di esecuzione, e per le caratteristiche e i margini di sicurezza del blocco

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19. TORRIERI A.: Letter to editor. Acta Anaesth Belgica; 1988, 39:30-31

20. ELDOR J., GUEDY P.: Une nouvelle aiguille pour l'anesthésie rachidienne et pèridurale conjointe. Ann Fr Anesth Réanim; 1990, 9:571-2

21. VANDERMEERSCH E.: Combined spinal-epidural anaesthesia. Baillière's Clinical Anaesthesiology ; 1993, vol.7, n°3

3) Postoperative SaO2 in the infrarenal aortic surgery: comparison between Thoracic Epidural Anaesthesia (TEA) + Light General Anaesthesia (LGA) and General Anaesthesia (GA). 1993

G.Santagostino, A. Veneziani, M.Morelli, , D.Matera, G.Tulli.

Background and goal of the study: continuous thoracic epidural anaesthesia (TEA) + light general anaesthesia (LGA) reduces the cardiovascular responses and protects the vascular patients during the intra and postoperative period effectively; the postoperative pain relief is also excellent.

This study was aimed to assess the occurence of postoperative hypoxaemic events in patients given a standardized TEA+LGA with two different analgesic regimens, in comparison with standard balanced anaesthesia.

Methods: 55 patients scheduled for elective infrarenal aortic reconstruction entered the study after giving informed consensus and were randomly allocated to three groups (A, B, C).

Intraoperative technique: A and B, TEA , Bupivacaine .5%, 40 mg + fentanyl 100 mcg); LGA (Propofol, bolus + infusion for induction and maintenance) ; C: GA (TPS, isoflurane and fentanyl).

Myoresolution was obtained with Vecuronium bolus and continuous infusion. All patients were mechanically ventilated in O2 and air (FiO2 0,4). The extubation was performed shortly after the end of surgery.

Postoperative analgesic regimen: A epidural morphine 2 mg intraoperatively 30 min before the end of surgery. Epidural Bupivacaine 0,25% 20 mg top-up on request of the patient; B Bupivacaine 0,25% 20 mg every 4 hrs; C Ketorolac 30 mg i.v. every 6 hrs.

Haemogasanalyses were performed preoperatively (T0), 45 minutes after extubation (T1), and 5 hrs (T2) and 12 hrs (T3) after the end of surgery.

The postoperative pain was assessed by VAS recording at the same time intervals (VAS T1, T2, T3).

A 20 hrs recording of the SpO2 values (Critikon FasTrac) was began immediately after the surgery in all the patients; no extra O2 supply was allowed during the study. Thereafter the number (HN) and the total lenght (THT) of the hypoxic events (SpO2<90 for at least 1 minute) were measured. T test for umpaired data or Fisher test (when indicated) were used for the statistical comparison of the results; p values <0,05 were regarded as significant.

Results: the patients of the different groups were matched according to sex, age, preoperative SaO2 and PaCO2, duration and type of surgery.

SaO2, PaCO2, VAS in the different groups are reported on Tab.1 . On Tab.2 are reported HN, THT and the number of the patients who presented hypoxaemic events (HPts).

Tab.1

Tab.2

*= p<0.05 A vs C; §.=p<0.05 B vs C

Conclusion: the study of the ventilation patterns in the postoperative period is a field of current research. The epidural analgesia influences significantly postoperative SpO2 values; this effect can be only partially explained by the epidural administration of morphine at the low doses we used. The better postoperative analgesia after the TEA + LGA must be weigthed against theese results; the routine use of oxygen supply during the 1st postoperative day is higly recommendable.

4) SUPERSELECTIVE SPINAL ANAESTHESIA FOR THE SURGICAL TREATMENT OF SAPHENECTOMY. 1994

Veneziani A, Santagostino G, Matera D, Tulli G .

Introduction: A practical day surgery regimen for the treatment of varicose veins of the legs was obtained whith Superselective Spinal Anaesthesia (SSA) which consists of a methameric block strictly limited to the surgical field, obtained with low local anaesthetic dosage to contain extension and some side effects of subarachnoidal block (1). According to the technique rationale, an athraumatic needle is foreseen to prevent post spinal headache.

Methods: 1092 patients (927 f. and 165 m.) were operated from june 1991 of elective saphenectomy. An athraumatic Sprotte 24G needle has been used. The block has been performed at L2-L3 with the patients laying in omolateral decubitus with respect to surgical side and injecting slowly 1% hyperbaric Bupivacaine 0,5-0,6 ml and maintaining such a position for about 10-15 minutes. No liquids infusion has been accomplished. The clinical evaluation of the anaesthesia was assessed by a subjective score system (0 = insufficient , in which a new block or a general anaesthesia was necessary; 1 = sufficient ( we corrected it with fentanyl 0,5-0,10 mg bolus); 2 = good; 3 = excellent). For 150 patients, the recovery time of unassisted deambulation and micturition were recorded. Every side effect, were annotated both at next day's morning patients discharge, and at the end of a week's follow up.

Results: are shown in the table.

There were no insufficient anaesthesia. There were four cefalea cases concerning only under forty females, successfully treated and in one case only a blood patch was necessary. No other side effect was recorded.

Conclusions: SSA appeared efficacious, easy feasible and with short time recovery , so it was well accepted by every patient. Side effects incidence was low and there were no particular problem also in the cefalea cases. Therefore such an anaesthesiologic technique can be reasonable considered an ideal method for this operation in a day surgery regimen.

Reference: 1) E. Vincenti: Dizième Congrès Mondial Union Internationale de Phlebologie. Strasbourg, , 1989.