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Riflessioni sull'intubazione endotracheale difficile
RIFLESSIONI SULL' INTUBAZIONE ENDOTRACHEALE DIFFICILE Febbraio 1997
Marco Morelli
Secondo il cepod (1987) il 31% (100/326) degli incidenti di anestesia che comportano morte o danno cerebrale permanente del paziente sono relativi a problemi di controllo delle vie aeree. Gli studi sull’incidenza dell’intubazione difficile sono piu’ complicati per l’assenza di una definizione omogenea. Sono stati proposti alcuni elementi utili per giungere a una definizione univoca di intubazione difficile
FREQUENZA RIPORTATA:
la "failed intubation" ha ovviamente una frequenza ancora piu’ bassa, ma la sua incidenza non ha grande significato perche’ attualmente sempre piu’ spesso l’anestesista non si ostina a intubare e quindi il numero di intubazioni mancate tende ad aumentare
LE RESPONSABILITA’ MEDICO-LEGALI DELL’ANESTESISTA
Alcune considerazioni preliminari:
A) L’anestesista è’ LO SPECIALISTA DEL CONTROLLO DELLE VIE AEREE, NON DELLA SOLA INTUBAZIONE ENDOTRACHEALE. dal punto di vista medico-legale e’ sempre meno difendibile l’atteggiamento di rivolgersi al chirurgo in caso di difficolta’ per l’esecuzione di una tracheostomia d’urgenza.
B) L’anestesista ha L’OBBLIGO DI OSSIGENARE E MANTENERE LA CAPNIA DEL PAZIENTE, NON HA L’OBBLIGO DI INTUBARLO
l’intubazione tracheale a tutti i costi e’ direttamente responsabile del danno ipossico al paziente (effetto "boomerang" delle manovre d’intubazione).
L’INALAZIONE DI CONTENUTO GASTRICO E’ DI REGOLA UNA COMPLICANZA CON PROGNOSI NETTAMENTE PIU’ FAVOREVOLE DELL’IPOSSIA PROLUNGATA
L’ANESTESISTA DEVE :
1) saper riconoscere una potenziale difficolta’. il 30% dei casi d’intubazione difficile sfugge per un’inadeguata valutazione preoperatoria. questa percentuale si potrebbe ridurre con un po’ d’attenzione al 10%
2) saper pianificare le modalita’ per affrontare le difficolta’, approntando delle linee-guida e attuando un training adeguato
3) saper garantire la sicurezza del paziente anche quando questi non e’ intubabile o non e’ ventilabile
1) PREVEDERE L’INTUBAZIONE DIFFICILE
I FATTORI DI RISCHIO SONO BEN NOTI:
E INOLTRE:
CRITERI DI VALUTAZIONE:
I VALORI PREDITTIVI D’INSUCCESSO SONO :
tuttavia bisogna ricordarsi che questi sono tutti criteri di probabilita’
BISOGNA STARE ATTENTI AI BORDER-LINE CHE PRESENTANO CONTEMPORANEAMENTE PIU’ VALORI CRITICI , PERCHE’ SONO POPRIO LORO I CASI D’INTUBAZIONE DIFFICILE.
E’ QUINDI IMPORTANTE SOSPETTARE LA DIFFICOLTA’ POTENZIALE (CRITERIO DI PROBABILITA’) AL TERMINE DI UNA VALUTAZIONE GLOBALE
2) SVILUPPARE LINEE GUIDA DI COMPORTAMENTO.
IN CASO DI DIFFICOLTA’ PREVISTA:
SE L’INTUBAZIONE E’ SICURAMENTE PROBLEMATICA (AD ES. APERTURA INTERINCISIVA DI 20 MM ) PARTIRE CON L’INTUBAZIONE DEL PAZIENTE IN RESPIRO SPONTANEO, CON FIBROBRONCOSCOPIO.
NEI CASI BORDERLINE BISOGNA ESSERE SICURI CHE IL PAZIENTE SIA VENTILABILE, PRIMA DI SOMMINISTRARE IL MIORILASSANTE. SI SOMMINISTRA SOLO L’IPNOTICO E, SE SI RIESCE A VENTILARE IL SOGGETTO, SI INIETTA LA SUCCINILCOLINA
IN CASO D’INSUCCESSO, DOPO 2 O AL MASSIMO 3 TENTATIVI CON SNIFFING E BURP , E’ PREFERIBILE CAMBIARE STRADA. LA SCELTA PUO’ ESSERE TRA CAMBIARE PERSONE O CAMBIARE ATTREZZATURE.
E’ IMPORTANTE A QUESTO PUNTO AVER FATTO DIAGNOSI:
GRADO 3 DI CORMACK (SI EVIDENZIA SOLO L’EPIGLOTTIDE)
GRADO 4 DI CORMACK ( NON SI VEDE NEANCHE L’EPIGLOTTIDE)
GRADO 3: PROVARE CON LA GEB (GUM ELASTIC BOUGIE) O CON L’INTRODUTTORE
La geb e’ eficace nel 90% dei casi di cormack 3. nell’80% dei casi si avverte lo scorrimento della punta sugli anelli tracheali, che fornisce una confermma tattille della penetrazione in trachea. e’ una tecnica a tre mani, in quanto richiede che un’altra persona regga il tubo et montato sulla geb e lo faccia procedere al momento opportuno.
l’introduttore e’ di materiale diverso, modellabile, ed e’ cavo, ma si utilizza allo stesso modo.
La geb e l’introduttore rappresentano tecniche di facile apprendimento sul manichino o nei soggetti normali dopo l’induzione. basta lasciar cadere volutamente l’epiglottide a coprire la glottide facendo meno forza sul laringoscopio per simulare agevolmente un cormack 3
GRADO 4 DI CORMACK e’ preferibile non fare piu’ di un tentativo, in caso d’insuccesso si deve valutare la situazione:
- se la situazione e’ di NECESSITA’ bisogna interpellare il chirurgo e questi deve dire ESPLICITAMENTE CHE NON C’E’ TEMPO. si posiziona la maschera laringea e si continua.
- altrimenti si assiste il paziente con la maschera laringea fino al recupero del respiro spontaneo. se non c’e’ urgenza si puo’ procedre al rinvio dell’intervento o al cambiamento della tecnica di anestesia , ad esempio si ricorre a una periferica.
si puo’ anche svegliare il paziente e procedere all’intubazione broncoscopica da sveglio. i tempi di implementazione dell’intubazione fibrobroncoscopica dovrebberro essere misurati per fornire quest’indicazione di massima al chirurgo.
3) CONDIZIONE DI NON INTUBABILITA’, NON VENTILABILITA’
spesso pazienti non ventilabili a maschera, sono agevolmente ventilabili con la MASCHERA LARINGEA. in caso di difficolta’ anche con la maschera laringea, bisognerebbe comunque verificare che :
E’ comunque necessario che l’anestesista sia in grado di effettuare un accesso tracheale rapido alternativo. le scelte attualmente disponibili sono:
la PUNTURA TRACHEALE si effettua con una cannula 14 g; attualemente e’ disponibile anche un modello flessibile , armato particolarmente vantaggioso. si puo’ usare un raccordo del 4.5 ovvero una siringa da 2.5 ml con un raccordo del 7.5 oppure una siringa da 10 ml e un tubo et 7.5 con cuffia gonfia.
LA CRICOTIROTOMIA richiede allenamento sul cadavere o su opportuni modelli. la cannula va sempre lubrificata con lo spray di silicone; e’ anche importante tener ben ferma la laringe durante l’incisione e l’introduzione del filo-guida o del mandrino ridigo, senza mai lasciare la presa.
Le tecniche con cui l’anestesista dovrebbe acquisire familiarita’ per il controllo delle vie aeree dovrebbero essere:
E’ FONDAMENTALE IN OGNI CASO PROCEDERE CON TECNICHE CHE RIDUCANO AL MINIMO I TEMPI DI APNEA E I RISCHI D’IPOSSIA PER IL PAZIENTE.
POSSIBILE ALGORITMO
PAZIENTE PAZIENTE PAZIENTE
CON DIFFICOLTA’ CON DIFFICOLTA’ CURARIZZATO
PREVISTA SOSPETTA
INTUBAZIONE CON FOB VENTIL. SENZA 2 O 3 TENTATIVI
IN RESPIRO SPONTANEO MIORILASSANTE (SNIFFING, BURP)
NO SI
SUCCINILCOLINA INSUCCESSO
ASSISTENZA VENTIL. INSUCCESSO SUCCESSO
DIAGNOSI DI CORMACK 3 DIAGNOSI DI CORMACK 4
GUM ELASTIC BOUGIE 1 TENTATIVO CON GEB
O INTRODUTTORE
SUCCESSO INSUCCESSO VENTILAZ. CON LM
EMERGENZA (ESPLICITA) URGENZA/ ELEZIONE
CONTINUA CON LM SVEGLIARE IL PAZIENTE
-CAMBIARE TECNICA
-RINVIARE L’INTERVENTO
-INTUBAZIONE CON FOB
IN RESPIRO SPONTANEO