L’Arresto Cardiaco Intraospedaliero: ruolo del Cardiologo e del Rianimatore

Dottor GIORGIO TULLI

Cardiological Intensive Care

Venezia Lido , 20-23 Maggio 1997

Io amo coloro che non sanno vivere se non tramontando

Nietzsche, "Zarathustra’s Vorrende "

Quando ho iniziato nel 1972 la mia carriera di anestesista-rianimatore, tra i libri consultati c’era il classico volume di Hugh E. Stephenson Junior intitolato "Cardiac Arrest and Resuscitation" già nel 1974 alla sua quarta edizione. La prima edizione di questo manuale , introdotto magistralmente da Vladimir A. Negosvskii , era del 1958.

I metodi del massaggio cardiaco a torace chiuso ,in caso di arresto cardiaco, furono descritti da W.B. Kouwenhoven , J.R. Jude e G.G. Knickerhocker nel 1960 (1) sul Journal of Americam Medical Association.

Il manuale di Stephenson segue questo sviluppo della rianimazione nell’arresto cardiaco nei vari aspetti fisiopatologici, diagnostici, terapeutici, procedurali ed organizzativi.

A tutt’oggi sono passati 37 anni da quell’articolo su JAMA e 23 anni dalla mia prima lettura del manuale di Stephenson.

Il metodo di Kouwenhoven della compressione cardiaca a torace chiuso ha migliorato la prognosi della rianimazione cardiopolmonare (CPR) in modo drammatico. Già nel suo primo report di 20 pazienti sottoposti a CPR, Kouwenhoven descrisse una percentuale di successo del 70% (sopravvivenza misurata alla dimissione ospedaliera).

Questa altissima percentuale di successo fu possibile per effetto di un "bias" determinato dalla selezione effettuata sui pazienti; la maggior parte infatti di quei venti pazienti avevano arresti cardiaci in sala operatoria o nella recovery room postoperatoria.

Studi successivi, effettuati negli anni ‘60 , dimostrarono che la percentuale di successo variava dal 3% (2,3) al 27% (4). In questa prima decade, dal 1960 al 1970, la CPR venne sperimentata principalmente su gruppi molto selezionati di pazienti con Infarto Acuto del Miocardio.

Quando la tecnica e la logistica della CPR è andata migliorando, la CPR è diventata parte integrale del trattamento in tutti quei pazienti in stato di cosidetta Morte Imminente.

Parecchi studi (5,6) di revisione critica hanno stimato la percentuale di successo , definita come sopravvivenza alla dimissione dall’ospedale, della CPR dal 14% al 24%.

Studi più recenti (dopo il 1987) (7-11) hanno riportato una percentuale di successo molto più bassa, sollevando il problema dell’uso indiscriminato della CPR negli anziani, nei malati cronici, nei pazienti ospedalizzati.

Nonostante un’ampia variabilità nella pratica e nelle popolazioni dei pazienti studiati (case-mix) , la sopravvivenza dopo la "in-Hospital CPR" si attesta intorno al 15% in tutti i continenti .

Possiamo oggi dire che l’uso della CPR migliora significativamente la mortalità complessiva della popolazione ospedaliera.

In tutto il mondo 113 studi hanno dimostrato una sopravvivenza media alla dimissione dall’ospedale del 15,2% (Stati Uniti 15%, Canada 16%, Gran Bretagna 17%, altri paesi europei 14%).

I pazienti con arresto cardiaco che ricevono la CPR negli ospedali possono avere un’ampia varietà di malattie che possono non essere primariamente cardiache nella loro natura, e che possono ulteriormente compromettere la loro probabilità di sopravvivenza. Così nonostante i vantaggi del rapido accesso alla Cura Definitiva , negli studi dell’arresto cardiaco intraospedaliero di differenti eziologie e di pazienti che sono già ospedalizzati prima del sopravvento dell’arresto cardiaco , la prognosi complessiva non è migliore di quella dell’arresto fuori dell’ospedale.

In uno studio (12) sulla rianimazione di pazienti in arresto cardiaco in ospedale effettuato in un periodo di 18 mesi, il 14% di 294 pazienti studiati sopravvisse alla dimissione dall’ospedale. In questo studio quei pazienti con polmonite, ipotensione, insufficienza renale, tumore, ed uno stile di vita confinato a casa avevano una percentuale di mortalità significativamente più alta. I dati provenienti da una unità di terapia intensiva medica (13) hanno dimostrato un risultato simile , con l’11% di 114 pazienti che avevano avuto CPR sopravvissuti alla dimissione dall’ospedale. Di nuovo ipotensione, sepsi, ed un elevato punteggio dell’APACHE II erano , ciascuno indipendentemente, associati con una cattiva prognosi dopo CPR.

Ancora un altro studio (14) su pazienti di terapie intensive mediche e chirurgiche ha dimostrato una prognosi peggiore; solo il 5% di 114 arresti cardiaci sopravvisse alla dimissione ospedaliera. Tuttavia , uno studio olandese (15) effettuato su 36 differenti terapie intensive , dove 477 pazienti avevano ricevuto CPR in un periodo di 6 mesi , dimostrò un 39% di sopravvivenza alla dimissione ospedaliera.

Queste ampie variazioni nell’outcome riflettono le differenze esistenti nei case mix studiati ed anche la difficoltà intrinseca di definire un case mix, il che rende il paragone diretto degli outcome fra differenti studi molto difficile.

Da questo 15% medio di sopravvivenza non sembra ci si possa a tutt’oggi muovere.

L’attuale prognosi infausta per la maggior parte delle vittime dell’arresto cardiaco ha però stimolato in questa fine millennio un rinnovato interesse nella ricerca stessa sulla rianimazione cardipolmonare (CPR) che si è focalizzato in particolare sulle nuove tecniche di rianimazione.

Le osservazioni che la meccanica convenzionale della CPR al meglio dia, come risultato, una relativamente bassa perfusione globale del corpo ed in particolare una relativamente bassa perfusione coronarica, che è poi un determinante primario per il recupero della circolazione spontanea post arresto, queste osservazioni hanno dato considerevole impulso e direzione alla ricerca in questo specifico campo.

Possiamo inoltre dire che, a dispetto dei numerosi studi , c’è una mancanza di studi prospettici ben controllati per poter valutare i veri effetti della CPR intraospedaliera. C’è da dire che , anche a causa della inerente natura delle procedure , un trial clinico randomizzato non potrà mai essere fatto. Tuttavia uno studio prospettico con ben definiti, predeterminati criteri di inclusione ed esclusione , attraverso una categorizzazione prospettica del fattore di rischio (per esempio con APACHE II, SAP II, o meglio ancora MPM IIo , o OFS o LOF alla accettazione ospedaliera, al Dipartimento dell’Emergenza Urgenza) potrebbe ulteriormente definire i gruppi probabili ed improbabili a beneficiare di una CPR . Si è detto che circa l’84-85% dei pazienti che soffrono l’arresto cardiaco non beneficiano della CPR e molti pazienti soffrono solo del prolungamento del processo di morte, a causa di tutto questo sono necessari ulteriori studi per definire i subgruppi di pazienti con poca o nessuna chance di sopravvivere alla CPR . Ma c’è da dire anche che , in media, in ospedale il 60-70% dei pazienti che muoiono non sono sottoposti alla CPR.

Dunque il 15% di sopravvivenza medio è da considerarsi fra quel 30-40% di pazienti che sono sottoposti alla CPR , in altri paesi , specie oltre oceano, che non sia l’Italia dove questo non avviene, anche per loro scelta o per raccomandazione del medico di famiglia (problema dei cosidetti ordini avanzati o del Do Not Resuscitate-DNR orders).

Questo processo di selezione è necessario che sia ulteriormente chiarito , così che meno pazienti possano ricevere la CPR in caso di arresto cardiaco , ma la sopravvivenza di questi pazienti così selezionati possa migliorare rispetto a quel 15% riportato in letteratura (15)

La CPR , come altri interventi medici , può essere rifiutata dagli stessi pazienti capaci di intendere e di volere o dai familiari o dai medici che sono nelle condizioni di prendere queste decisioni (16). Ma come si può fare per convincere i pazienti a prendere delle decisioni informate? L’unico modo è che i medici possano dare informazioni sulla prognosi nel modo più accurato possibile. Nella letteratura sulla CPR esistono questi strumenti. Uno strumento per identificare i pazienti che non sopravviveranno alla dimissione dall’ospedale dopo CPR è stato proposto da George e collaboratori (17) .

Il loro indice di morbidità pre-arresto (PAM) era basato sui dati di uno studio di Bedell e collaboratori (12) e sul loro giudizio clinico. Nell’indice PAM , zero, uno e tre punti sono assegnati a ciascuno di 15 variabili misurate prima dell’arresto cardiaco . Nello studio di George , 24 di 130 pazienti (18,5%) aveva un PAM score > 8 e nessuno di essi sopravvisse alla dimissione. O’Keeffe e collaboratori, nel loro studio su 274 pazienti che avevano ricevuto in -hospital CPR ,trovarono che 23 pazienti (8,4%) avevano un PAM score >4 , nessuno di loro sopravvisse alla dimissione (18). Tuttavia questa associazione non era significativa dall’analisi del chi quadro. Recentemente , Ebell ha proposto una modificazione al PAM index , basata sulla metanalisi di 14 studi sulla sopravvivenza dopo CPR intraospedaliera (19). Questo nuovo score chiamato "Prognosis-After-Resuscitation (PAR) score, ha soltanto otto variabili . Quando questo nuovo indice è stato applicato ad un gruppo di 218 pazienti ospedalieri a cui era stata somministrata CPR, 37 (20,1%) avevano un PAR score >8 , nessuno di loro sopravvisse. Il PAR score è basato su una più estesa revisione della letteratura del PAM index, infatti contiene meno variabili ed anche per questo può avere un utilità pratica maggiore per il clinico. O’Keeffe ed Ebell hanno paragonato il PAR score al PAM index su un set indipendente di dati ed hanno trovato che il PAR score ha un miglior ruolo predittivo . Tuttavia il cut-off point di >8 inizialmente proposto per il PAR score, nella popolazione in studio non si è rilevato sensibile , un cut-off point di >5 si è invece dimostrato più sensibile per identificare i pazienti che non sarebbero sopravvissuti alla dimissione ospedaliera, senza mal classificare alcun paziente che sopravvisse alla dimissione come un probabile non survivor. Quando si trasporta una regola predittiva da un setting clinico ad un altro, è importante considerare la probabilità pre test dell’evento che si prova a predire ( in questo caso , l’insufficienza a sopravvivere alla dimissione dopo CPR )(20).

Molto lavoro è necessario per identificare gli appropriati cut-off points nei vari settings e nella varie istituzioni. Attualmente è in corso uno studio ampio storico multicentrico per paragonare il PAR score, l’APACHE III ed il PAM score.Gli attuali risultati suggeriscono che il PAR score può garantire una informazione prognostica valida che può essere di aiuto ai medici , ai pazienti, alle loro famiglie nelle spesso combattute decisioni sull’uso della CPR in caso di arrresto cardiaco. Può essere facilmente calcolato a mano o incorporato in un software che può essere disponibile al Dipartimento dell’Emergenza Urgenza. Le caratteristiche del paziente al momento dell’accettazione al Dipartimento dovrebbero essere usate per calcolare uno score iniziale , poichè è impossibile conoscere quando un paziente possa richiedere CPR. Lo score dovrebbe essere ricalcolato al momento di un significativo cambiamento nello stato clinico, così che sia disponibile l’informazione più recente per la discussione e per prendere una decisione spesso difficile.

Dalla revisione critica di molti studi e da alcuni studi prospettici sembra chiaro che alcuni FATTORI PREARRESTO ed alcuni FATTORI INTRARRESTO siano associati con la scarsa sopravvivenza della "in hospital CPR".

Analiziamo i FATTORI PREARRESTO ,quelli che è necessario prevedere all’ingresso del paziente al Dipartimento dell’Emergenza Urgenza.

I pazienti che provengono da ospizi, da RSA e da reparti per lungodegenti, con uno stato di forte dipendenza, i pazienti con comorbidità multiple, i pazienti con insufficienza d’organo(i) avanzata, irreparabile (cirrosi scompensata del fegato, uremia non gestibile con la dialisi, insufficienza cardiaca congestiva allo stadio 4° della NY Heart Association, i pazienti con cancro avanzato con metastasi, con sepsi, encefalopatia anossica, insufficienza respiratoria irreversibile), generalmente questi pazienti hanno una cattiva prognosi dopo CPR.

Fra i FATTORI INTRARRESTO dobbiamo prendere in considerazione: un arresto cardiaco senza testimoni, una dissociazione elettromeccanica, una asistolia, una CPR prolungata ( con somministrazione di varie procedure e farmaci). Questi fattori sono associati con una scarsa sopravvivenza.

Anche l’età avanzata è associata con una scarsa sopravvivenza, ma è più probabile che la scarsa sopravvivenza sia associata alle molte comorbidità che all’età in se stessa. Un ottuagenario sano che vive autonomamente, che ha un arresto cardiaco da un infarto acuto del miocardio ha una migliore probabilità di sopravvivenza di un paziente di 40 anni con una cirrosi epatica avanzata (21)

I pazienti che si presentano con tachicardia ventricolare o con fibrillazione ventricolare possono sopravvivere di più dei pazienti con asistole o dissociazione elettromeccanica.

E’ allora chiaro che in questi casi l’organizzazione e l’implementazione di programmi di defibrillazione esterna di prima risposta in ospedale , rafforzano la catena della sopravvivenza stessa .

Lo standard dell’American Heart Association della "early defibrillation" per l’arresto cardiaco dell’adulto dovuto a fibrillazione ventricolare include l’uso dei defibrillatori automatici esterni (AEDs) da parte di first responders allenati appositamente al BLS (22-25) . La early defibrillation con l’uso di AEDs da parte di first responders è già oggi operativa in molti sistemi dell’emergenza territoriale. Poichè l’ospedale è di per sè un sistema di emergenza specie al Dipartimento dell’Emergenza organizzato proprio per questo, con personale allenato ed equipaggiamento facilmente disponibile, nel Dipartimento ma anche in tutto l’ospedale la early defibrillation dovrebbe avere la priorità sulla rianimazione cardiopolmonare nella cosidetta" in hospital chain of survival" (26,27). E’ ormai ben dimostrato che gli infermieri anche fuori dall’Area Critica, che siano allenati nel BLS , possono facilmente imparare e ritenere conoscenza e pratica all’uso dell’AED. L’AED è infatti interna alle capacità del BLS. Nei programmi di formazione del personale nell’ospedale è necessario modificare il BLS per includervi l’AED (BLS-AED). Tutto il personale ospedaliero che ci si aspetta possa far fronte ad un arresto cardiado deve essere allenato al BLS-AED. William Kaye (intensivista) e Mary Mancini (infermiera) hanno di recente descritto il processo di organizzazione ed implementazione di un programma di BLS-AED per first responders che operano in ospedale. Essi hanno considerato questo programma come primo passo per migliorare la prognosi dei pazienti con arresto cardiaco (28).

Un altro punto importante è dove in ospedale è avvenuto l’arresto cardiaco ed in quale tipo di ospedale. Questo punto è correlato alla prognosi. I pazienti che subiscono l’arresto cardiaco nei dipartimenti dell’emergenza e nelle unità coronariche hanno maggiore probabilità di sopravvivere di quelli che fanno l’arresto cardiaco nelle terapie intensive generali e nelle corsie. Gli arresti che avvengono negli ospedali generali hanno maggiore sopravvivenza di quelli che avvengono negli ospedali universitari e geriatrici. Tutto questo negli Stati Uniti ma è verosimile che avvenga anche in Europa ed in Italia . E’ chiaro comunque che il concetto di Area Critica diventa un punto fondamentale nell’organizzazione dell’ospedale. La creazione in ospedale di una equipe che possa immediatamente formarsi e partire dall’Area Critica stessa , un accurato processo di insegnamento capillare con una distribuzione piano per piano anch’essa capillare di defibrillatori e di precise responsabilità sono fondamentali per far fronte ai FATTORI INTRARRESTO.

Si è visto inoltre , fra i fattori intrarresto che le migliori percentuali di sopravvivenza sono negli ARRESTI RESPIRATORI rispetto agli arresti cardiopolmonari. Per quanto attiene l’arresto respiratorio , ma più in generale i problemi riguardanti i ritardi che possono avvenire nell’approntare una corretta ventilazione in caso di arresto cardiaco in ospedale si può dire che se il tempo che intercorre tra un arresto cardiaco di un paziente in ospedale e la sua corretta ventilazione è accorciato , ci si può attendere un aumento sia della percentuale di sopravvivenza sia nel numero delle buone prognosi neurologiche quindi con un miglioramento delle prognosi cosidette a lungo termine. In uno studio recente condotto in California nel Cedars-Sinai Medical Center di Los Angeles tutti gli arresti cardiaci e respiratori che avvenivano nelle aree non intensive dell’ospedale in un periodo di 16 mesi furono valutati entro le 12 ore per determinare quanto tempo era trascorso prima che la rianimazione fosse iniziata, tutti i devices utilizzati in ospedale per l’iniziale controllo delle vie aeree e la prognosi finale. Per iniziare la ventilazione , nella maggioranza dei casi fu usato il sistema pallone -valvola e maschera (BVMs) (76%), mentre il sistema bocca-maschera fu utilizzato per un altro 18% ; tuttavia solo nel 37% la ventilazione venne iniziata entro un minuto dall’arresto ed in un 18% dopo tre minuti . Il sistema bocca-maschera è risultato il sistema più veloce ad essere applicato . Solo nel 18% degli arresti studiati c’era una maschera disponibile nella stanza dell’ospedale dove avveniva l’arresto. Nell’11% un sistema pallone-valvola-mascheraera presente al letto del paziente, nel 53% un BVM veniva preso da un carrello fuori della stanza . Nel 63% dei casi dove l’uso di una maschera per ventilare era appropriato essa non era presente nella stanza del paziente. Anche nel 37% dei casi dove era necessario un BVM non era presente per la difficoltà a reperire il carrello immediatamente. Anche se l’inizio della rianimazione cardiopolmonare entro un minuto dall’arresto cardiaco o respiratorio è lo standard della cura , nei pazienti dei reparti o nei servizi che non siano le aree critiche , tipicamente trascorrono più di tre minuti prima che la rianimazione sia iniziata.I medici e gli infermieri di un ospedale dovrebbero avere capacità e responsabilità di garantire una cura esemplare alle vittime dell’arresto cardiaco . I ritardi talora anche clamorosi nella routine da parte di medici ed infermieri nel ventilare i pazienti che soffrono di arresto cardiaco conferma che la riluttanza ad effettuare la MMR nei pazienti ricoverati dimostrata dalle revisioni critiche ha come risultato risposte ritardate a ventilare le vittime dell’arresto cardiaco in ospedale. La educazione dello staff clinico concernente gli attuali rischi di contrarre HIV ed altre malattie infettive per mezzo della MMR e la presenza ubiquitaria di efficaci maschere in tutto l’ospedale dovrebbe abbassare le barriere per una pronta ventilazione dei pazienti che hanno subito un arresto cardiaco (29)

Dunque per poter valutare in modo corretto la prognosi in un paziente che ha sofferto un arresto cardiaco ed è stato rianimato è necessario avere precise ed omogenee raccolte di dati e rilevare degli scores validati.

I dati debbono essere raccolti su un registro secondo lo stile di Utstein (30).

Tutti dati di una speciale "form" dovrebbero essere raccolti dai membri del team ospedaliero che si prende cura di trattare l’arresto cardiaco, durante l’arresto cardiaco stesso o al priù presto possibile dopo l’arresto . Ogni arresto cardiaco avvenuto in ospedale deve essere documentato allo stesso modo e sullo stesso registro.Tutte le variabili dovrebbero essere registrate il più accuratamente possibile , se necessario dopo una intervista del testimone dell’arresto se c’è stato , di un familiare se era presente, di un medico, di un infermiere del reparto. Tutte le caselle della form debbono essere riempite. Quando un dato è sconosciuto allora nella casella va posto un punto interrogativo . Quando il parametro non è applicabile la casella deve essere cancellata. Il registro contiene una parte anagrafica, una parte dedicata ai testimoni dell’arresto, allo stato di salute del paziente prima dell’arresto, alla malattia o all’insulto che ha precipitato l’arresto cardiaco classificato appunto come cardiaco o non cardiaco nell’eziologia, una parte dedicata al luogo dell’ospedale dove è avvenuto l’arresto cardiaco, una parte è dedicata alla raccolta dei tempi dell’arresto registrati cronologicamente dal momento dell’allertamento fino all’arrivo in terapia intensiva o al termine delle manovre, una parte è dedicata alla CPR ed alla defibrillazione ed allo stato clinico durante e dopo la CPR, una parte è dedicata alla monitorizzazione della condizione neurologica del paziente attraverso la rilevazione della scala del coma di Glasgow, una parte è dedicata al monitoraggio della temperatura , una parte alla prognosi.

Un recente studio condotto dall’Organizzazione mondiale della Sanità sull’insegnamento della rianimazione cardiopolmonare in Europa ha dato esiti sconcertanti a quasi 40 anni dall’introduzione della CPR (31). L’insegnamento della CPR di base ed avanzata nelle scuole di medicina è distribuito attraverso tutti gli anni accademici , anche se c’è forte tendenza ad insegnare la CPR di base nei primi tre anni accademici e la CPR avanzata negli ultimi tre. Il numero delle ore di training nella CPR di base ed avanzata varia ampiamente fra differenti scuole di medicina e fra differenti gruppi di professionisti allenati negli ospedali. Le ore devolute all’allenamento teorico sono in numero maggiore di quelle usate per l’allenamento pratico , mostrando ancora una volta la tendenza alla teoria nell’educazione anche quando si opera in situazioni pratiche come negli ospedali. Questo conferma che, anche se le linee guida per l’allenamento nella CPR sono definite con grande precisione e chiarezza (32,33) ed ampiamente diffuse , nessun programma standard è applicato nelle scuole di medicina o negli ospedali . E’ chiaro che le persone imparano a differenti velocità , ma la raccomandazione di un minimo numero di ore e sopratutto la relazione tra la teoria e la pratica possono facilitare il disegno di programmi educativi . Lo studio ha anche rilevato ampie variazioni nei dipartimenti clinici che si debbono far carico della CPR e del training nella CPR , che probabilmente riflette la mancanza di obiettivi chiari e definizioni di responsabilità nell’allenamento alla CPR . La chiarificazione delle responsabilità tra discipline accademiche nelle scuole di medicina e dipartimenti clinici aiuterebbe ad assicurare che chi si allena impari quelle abilità necessarie a ben affrontare una CPR. Lo studio ha rilevato uno scandaloso piccolo numero di risposte al questionario inviato da parte di molti paesi tra cui spicca l’Italia, questo rende chiaro che , nonostante le raccomandazioni e gli sforzi fatti dalle società scientifiche e dai corpi professionali , il lavoro dell’allenamento dei professionisti della sanità medici ed infermieri nella CPR non è ancora portato a termine.

Nella maggioranza dei nostri ospedali non esiste una squadra appositamente allenata per far fronte all’arresto cardiaco . Nelle regioni più avanzate prende corpo il Dipartimento dell’Emergenza Urgenza con una organizzazione di medicina interna rivolta alla medicina critica e dell’emergenza ed infermieri di Area Critica che quindi debbono essere particolarmente allenati a far fronte a tutte queste problematiche . L’anestesista rianimatore ed il cardiologo vengono chiamati come consulenti ma essendo in guardia attiva perchè nell’ospedale dirigono Terapie Intensive o Unità ad alta Dipendenza, sono predisposti ed organizzati a rispondere all’emergenza. Spesso è l’anestesista rianimatore il medico specialista per primo e più spesso chiamato al DEU e sicuramente nei reparti , a volte anche il cardiologo , sempre più spesso le due figure si incontrano su un paziente in arresto cardiaco o in arresto respiratorio. Nella maggior parte dei nostri ospedali non esiste un piano vero e proprio per affrontare questo problema della CPR nè al DEU nè nei reparti nè nei luoghi cosidetti remoti (radiologia, TAC, Risonanza , endoscopia etc.) sicuramente i più pericolosi . Spesso è l’anestesista rianimatore che deve letteralmente correre chiamato da un bip nei reparti e deve affrontare la situazione portandosi dietro valigie e defibrillatore perchè la maggior parte dei reparti sono sprovvisti anche di un semplice carrello dell’emergenza. Talvolta il carrello cìè ma il materiale è fuori posto ed il defibrillatore non funziona perchè non esiste un piano preciso di responsabilità nè esistono direzioni sanitarie in grado di definire e controllare tali responsabilità. Dunque come spesso accade nel nostro paese tutto è lascito all’improvvisazione e tutto viene agito per lascire a qualcuno il cerino acceso spesso all’anestesista rianimatore.

L’European Resuscitation Council ha stimato che approssimativamente 2.500 Europei muoiono ogni giorno per morte cardiaca improvvisa. Nonostante i grandi sforzi fatti per migliorare la catena della sopravvivenza soltanto il 15% di questi pazienti mediamente può essere salvato e poi reintregato al suo lavoro ed alla vita sociale. Inoltre nonostante il recupero di successo della circolazione spontanea (ROSC) un gran numero di questi pazienti rimane leso neurologicamente (34,35).

E’ su questo stimolato interesse alla rianimazione cardiopolmonare focalizzato sulle nuove tecniche sia di BLS che di ALS che cardiologo e rianimatore si incontrano e definiscono ruoli sinergetici per sconfiggere la MOFS spesso risultato di una CPR che ha solo recuperato la circolazione.

Cerchiamo ripercorrendo le nuove tecniche di definire questi ruoli .

La CPR convenzionale , nel suo miglior risultato porta ad una relativamente bassa gittata , una bassa perfusione globale degli organi ed in particolare ad una bassa perfusione coronarica, che è di primaria importanza per il recupero stesso della circolazione spontanea. Nelle migliori condizioni e con l’aiuto della adrenalina il flusso cerebrale è al 30-50% dei valori normali ed il flusso coronarico è solo il 5-20%. Sono state proposte varie modificazioni nella tecnica per cercare di migliorare la perfusione coronarica durante il massaggio cardiaco. Queste modificazioni includono la simultanea ventilazione e compressione cardiaca ad una frequenza di 30-40/min., l’uso di una aumentata profondità e frequenza della compressione fino a 150/min.(high impulse CPR) , la compressione addominale continua, la CPR con compressione e decompressione attive.

La estensione del deficit neurologico del paziente rianimato in seguito ad arresto cardiaco si correla molto da vicino al tempo che una efficace CPR impiega a recuperare flusso ematico ed ossigenazione cerebrale. In particolare è stato dimostrato che due maggiori determinanti della sopravvivenza sono: a) la capacità di somministrare un DC countershock , quando indicato, nell’intervallo di tempo più breve possibile dall’arresto cardiaco, e b) garantire una buona pressione di perfusione coronarica (CPP- Coronary perfusion pressure) durante le manovre di CPR.

Nella maggior parte dei reports , la fibrillazione ventricolare è il ritmo più frequente negli arresti cardiaci. La defibrillazione è il solo trattamento salvavita indicato per recuperare la funzione cardiaca spontanea . Deve essere ricordato che ritardi di 10 minuti o più sono accompagnati da una chance di sopravvivenza di meno del 10 % .

Il concetto e la tecnologia dei defibrillatori automatici esterni (AED)e di quelli semiautomatici si è molto sviluppata. Questo permette anche al personale di corsia allenato solo nella CPR di base di poter defibrillare con successo una vittima di arresto cardiaco. Il tempo di training richiesto è molto più breve di quello necessario ad allenare un EMT-D, è infatti necessario un allenamento di quattro ore. I primi dati pubblicati sull’uso clinico degli AED ha confermato che si poteva ottenere un intervallo di tempo più breve arresto-defibrillazione.

E’ chiaro però che se non si ha un early access non serve avere un’early defibrillation. Quindi in ospedale è importante avere in ogni reparto e nei luoghi remoti un defibrillatore automatico o semiautomatico ben integrati in un piano di emergenza intraospedaliera coordinata dall’equipe del Dipartimento dell’Emergenza Urgenza e dalla sue guardie attive afferenti principalmente la cardiologica e la rianimatologica.

Quando un defibrillatore non è immediatamente disponibile sulla scena dell’arresto cardiaco e durante i " loops " fra serie di singoli shocks deve essere effettuata la CPR . Come già detto , durante queste manovre il nostro target sarà quello di ottimizzare la perfusione dei tessuti più sensibili : il cuore ed il cervello. Una compressione del torace correttamente eseguita (essa combina una frequenza di compressione di 80-100/min., una profondità di compressione di 4-5 cm ed un ritmo compressione-rilasciamento 50-50%)garantirà una buona pressione di perfusione coronarica o miocardica. Essa è generatanella fase di rilasciamento : la diastole della CPR , dal gradiente di pressione fra l’aorta e l’atrio destro. Il cuore è perfuso durante la diastole. Durante la compressione , la sistole della CPR , un gradiente si crea fra aorta e vena giugulare . Prendendo in considerazione la pressione intracranica (ICP), la pressione di perfusione cerebrale può allora essere derivata. La pressione di perfusione coronarica è il parametro emodinamico più importante per la potenziale sopravvivenza degli animali e degli uomini (36-38) Gli esperimenti sugli animali effettuati da Maier (39) hanno correlato il flusso miocardico con la pressione di perfusione coronarica. Egli osservò una chiara separazione tra animali soravvissuti e non sopravvissuti. Tutti gli animali che erano tornati alla circolazione spontanea avevano un flusso miocardico ed una pressione di perfusione coronarica più alti. Paradis (38) dimostrò che la CPP negli uomini separava i survivors dai non survivors e che le CPP più alte sia iniziali che al massimo garantivano un maggior successo alla rianimazione . Tutte le manovre che aumentano la pressione aortica e diminuiscono la pressione dell’atrio destro servirebbero idealmente a questo scopo, e molti differenti opzioni meccaniche sono disponibili per ottenere questo risultato.

La CPR con compressione addominale interposta (IAC-CPR) aumenta l’output cardiaco , ma aumenta la pressione di perfusione coronarica solo di alcuni millimetri di mercurio (40). Tuttavia nessun reale miglioramento nel flusso ematico miocardico è stato dimostrato . Recentemente alcuni lavori del gruppo di Sack hanno dimostrato che l’aggiuta di IAC alla standard CPR può essere utile in alcuni scenari di arresto cardiaco (41,42).

La CPR con simultanea compressione e ventilazione aumenta il flusso carotideo e la perfusione cerebrale . Il prezzo da pagare però è una insufficienza ad aumentare o il flusso coronarico o la pressione di perfusione coronarica (43). Questo metodo di Rudikoff che ha portato in evidenza la teoria della pompa toracica sembrerebbe esprimere il sinergismo maggiore tra cardiologo e rianimatore, ma purtroppo non ci sono solidi dati clinici che attestino una migliorata sopravvivenza.

La CPR con compressione-decompressione attive (ACD-CPR) viene effettuata con un particolare device del tutto simile alla ventosa con cui l’idraulico stura i lavandini. Essa aumenta la pressione di perfusione coronarica senza diminuire i parametri ventilatori (44,45). Tuttavia i risultati di alcuni trials controllati non hanno documentato una migliorata sopravvivenza a lungo termine neurologicamente indenne (46,47)

Un peculiare compito dell’anestesista-rianimatore è quello di ventilare:

ventilare durante un arresto cardiaco pone alcuni problemi. La ventilazione di un paziente con vie aeree non protette, non intubate è una procedura frequente anche all’interno dell’ospedale. L’European Resuscitation Council ha recentemente raccomandato una diminuzione del volume corrente durante la ventilazione con una via aerea non protetta da 0,8-1,2 (48) a 0,5L(49), in uno sforzo di diminuire la velocità di flusso inspiratorio e perciò minimizzare la insufflazione dello stomaco . Anche se la ventilazione ha un effetto sul pH arterioso e venoso misto , sull’anidride carbonica e sull’end-tidal CO2, quando il flusso polmonare è estremamente basso come durante la CPR o lo shock (50) un piccolo volume corrente con una via aerea non protetta può risultare più vantaggioso per garantire una ragionevole ventilazione evitando però una massiva insufflazione gastrica che può portare a disastrose conseguenze. La insufflazione dello stomaco è un problema complesso che può causare rigurgito (51), inalazione (52), polmonite (53) ed anche morte (54). La insufflazione dello stomaco può anche elevare la pressione intragastrica, sollevare il diaframma, restringere i movimenti polmonari e perciò diminuire la compliace del sistema respiratorio. Una compliace del sistema respiratorio che continuamente diminuisce può forzare altra aria nello stomaco perpetuando così un circolo vizioso di aumento della insufflazione dello stomaco e di diminuzione della ventilazione polmonare.

Al classico pallone con valvola e maschera accompagnato magari da una corretta manovra di Sellick, si sono aggiunte altre strategie di ventilazione con otturatore esofageo e con maschera laringea . Questi strumenti alternativi invasivi non offrono dei vantaggi chiari sul tubo endotracheale, ed hanno una sempre più alta percentuale di complicazioni riportate in letteratura.

La raccomandazione dell’European Resuscitation Council di diminuire il volume corrente da 0,8-1,2 L a 0,5L quando si ventila un paziente in arresto cardiaco con delle vie aeree non protette è del tutto appropriata. Un volume corrente di mezzo litro durante una ventilazione bocca a bocca o con pallone -valvola e maschera può essere una migliore opzione nella fase di BLS. Questa strategia garantirebbe una ragionevole ventilazione evitando nel contempo una insufllazione gastrica massiva che può avere come risultato un circolo vizioso di aumentata insufflazione gastrica , diminuita ventilazione polmonare , rigurgito ed inalazione con conseguente polmonite. Inoltre il tempo risparmiato durante ciascuna fase ventilazione-compressione durante la CPR potrebbe essere utilizzato per ulteriori compressioni toraciche (high impulse CPR) che aumentano la pressione di perfusione coronarica. Attualmente non ci sono dati che documentino un vantaggio di alcuni strumenti invasivi di ventilazione come l’otturatore esofageo, combitube, maschera laringea, rispetto all’intubazione tracheale. Una rapida intubazione endotracheale e una corretta ventilazione con ossigeno è certamente il gold standard per assicurare una appropriata ventilazione durante la rianimazione. Molta enfasi va posta sulla decompressione dello stomaco una volta che il paziente arriva per esempio al Dipartimento dell’Emergenza Urgenza ventilato con vie aeree non protette. L’anestesista-rianimatore può , dopo aver intubato il paziente posizionare un sondino nasogastrico od orogastrico in caso si sospetti uno stomaco pieno di cibo. Una diminuita compliace respiratoria dovuta a significativa insufflazione dello stomaco può danneggiare la distribuzione dei gas intrapolmonari durante la successiva ventilazione meccanica. In uno studio clinico sulla CPR (58) i pazienti con una diminuita compliance di 18 mL/cmH2O avevano una ossigenazione peggiore (PaO2 <50 mmHg) a paragone con pazienti che con compliace migliore di 28 mL/cmH2O ed una FiO2 di 0,4avevano una ossigenazione migliore con PaO2 >di 50 mmHg. Ovviamente è necessaria ulteriore ricerca per poter valutare meglio la fisiologia della pressione dello sfintere esofageo inferiore durante l’arresto cardiaco . Sembra prudente stressare a tutti i medici ed infermieri il valore dell’applicazione della pressione cricoidea e di una bassa velocità di flusso inspiratorio durante la ventilazione con vie aeree non protette, per poi procedere ad una intubazione orotracheale.

Quali sinergie allora si debbono sviluppare tra cardiologo ed anestesista rianimatore?

Intanto si deve dire che nel caso dell’arresto cardiaco intraospedaliero anestesista rianimatore e cardiologo sono le figure leader per portare avanti un piano di organizzazione e responsabilità all’interno dell’ospedale per affrontare l’arresto cardiaco. Questo sia al Dipartimento dell’Emergenza Urgenza , che nei reparti che nei luoghi remoti . Questo piano li deve vedere uniti anche nel corretto utilizzo delle attuali scarse risorse per una corretta loro implementazione .

Ancora una volta piuttosto che ruoli , si devono intendere sinergie per l’applicazione del registro dell’arresto cardiaco intraospedaliero secondo lo stile di Utstein ed anche per una corretta valutazione dei cosidetti FATTORI PREARRESTO che sono così importanti per una previsione di prognosi e per aiutare una decisione clinica anche riguardante i cosidetti ordini avanzati come può essere il DNR (do not resuscitate ) od il Triage al proseguimento delle cure intensive.

Poi esistono le competenze specifiche riunite in un operare comune in un luogo comune che è nell’Ospedale l’AREA CRITICA in generale il Dipartimento dell’Emergenza Urgenza in particolare.

Per l’anestesista rianimatore la corretta intubazione orotracheale , la corretta ventilazione manuale e meccanica con tutte le sue implicazioni di ossigenazione del sangue e dei tessuti , emodinamiche (pressioni venose centrali e pressioni arteriose ) e metaboliche sono il golden standard , così come l’incannulazione delle vene periferiche e centrali, delle arterie e , dall’emogasanalisi , il controllo del contenuto dell’ossigeno nel sangue.

Il cardiologo in modo sincrono opererà sulla defibrillazione precoce suo vero golden standard, sull’infusione dei farmaci e sul controllo elettrocardiografico . Perchè la pressione di perfusione coronarica e cerebrale possa essere la più ottimale possibile , anestesista rianimatore e cardiologo "moduleranno", secondo il caso, una delle varie tecniche a disposizione registrandola e monitorizzandola in modo adeguato e corretto.

L’anestesista rianimatore ed il cardiologo non sono però solo sinergetici protagonisti dell’arresto cardiaco, organizzatori dello scenario in cui avviene, essi sono anche dei maestri e debbono insegnare ai medici ed agli infermieri che agiscono in ospedale a livelli differenziati : l’ALS a coloro che operano al Dipartimento dell’Emergenza Urgenza e l’AED-BLS a coloro che operano nei reparti e nei luoghi remoti in modo che si possano realmente applicare le linee guida europee ed internazionali sull’arresto cardiaco .

L’anestesista-rianimatore ed il cardiologo dovranno anche , sui dati raccolti, discutere dei costi associati con la CPR, quali analisi applicare.

Gli studi sull’analisi dei costi dei programmi di CPR hanno a tutt’oggi molti limiti a causa dell’alta variazione nelle risorse consumate e nella attribuzione di costo a queste risorse.

Inoltre , le proiezioni di costo non sono state aggiustate per riflettere la variazione dipendente dal paziente nell’outcome. Variazioni nella patologia sottostante del paziente , nel ritmo cardiaco che si presenta, nel tempo in cui si garantisce una CPR definitiva e l’efficace perfusione tutto questo influenza l’outcome finale e di conseguenza influenza il rapporto cost-effectiveness dei programmi di CPR. In base ai dati provenienti da studi precedenti , le stime preliminari del rapporto cost-effectivness dei programmi di CPR per i sopravvissuti a sei mesi di un grande trial collaborativo internazionale , multicentrico, sono di $ 406.605 per vita salvata ( con un range da $ 344.314 a $ 966.759 ) e di 225.892 per "quality adjusted life year" (con un range da $ 191.286 a $ 537.088 ) (59,60).

L’anestesista rianimatore ed il cardiologo sanno che una appropriata CPR deve essere incoraggiata , ma la diffusa continua applicazione appare estremamente costosa, loro sanno anche che i costi sono importanti ma l’etica lo è altrettanto anzi molto di più.

Una volta che l’anestesista rianimatore ed il cardiologo abbiano risposto responsabilmente , professionalmente, e congiuntamente al proprio ruolo di specialisti in medicina critica in ospedale potranno, ancora insieme, andarsi a prendere un meritato caffè al bar commentando che, nel 1997, il capitolo 48 del tramontato libro di Stephenson"A hospital plan of action for cardiac arrest " è attualissimo come spesso accade rileggendo le pagine del passato.

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