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1) EPIDURAL ANALGESIA IN EUROPE

D.G. Bogod FRCA, Consultant Anaesthetist , Nottingham UK

There can be little doubt, even amongst its greatest detractors, that epidural analgesia provides the most effettive form of pain relief for women in labour. The medical speciality of anaesthesia, essential for the provision of a safe epidural service, is well developed throghtout Western Europe, but existing data suggests that the avaiability and uptake of epidural analgesia varies markedly from country to country. In this talk I will examine the available evidence and postulate some possible explanations for this disparity.

An accurate picture of the use of epidural analgesia in the UK was provided by an extensive national survey in 1990¹. At this time, epidurals were available in 70 % of units and were used by 18 % of women giving birth. This certainly represents an increase in popularity which continues to the present day - in a recent survey of one area ( Oxford ), the epidural rate has increased from 15 % to 24 % over the last 12 years². During the same period new techniques, such as cantinuous infusions, the use of low-dose opiod / local anaesthetic mixtures, combined spinal / epidural (CSE ) and patient-controlled epidural analgesia, have addressed some of the problems and expanded the applications of this form of pain relief.

What factors influence the availability and uptake of epidural analgesia in labour ? These can be usefully divided into administrative ( financial, size of maternity units, rate of home delivery ), anaesthetic ( training, availability of staff etc. ), obstetric ( understanding and acceptance of new techniques ) and midwifery ( training, staffing, hostility towards medical intervention). During this talk, I examine those factors which I consider most important in this process.

Training

The public rightly expects that the provision of pain relief during the physiological process of labour should be safe. For this reason, anaesthetists in the UK are not permitted to work on the Labour Ward until they have completed at least one year of training. Before being allowed to work alone, they should then undergo a period of practical and theoretical teaching, performing at least 20 epidural block under supervision. Further training in the 3^rd - 6^th years of apprendiceship will include further experience in a busy unit and esposure to sick and critically - ill obstetric patients. Such intensive training require the application of considerable resource, as well as large cohort of patients to allow accumulation of esperience.

Staffing

However good the training, staffing levels must be adeguate to ensure a safe service. Minimum standards now in force in UK call for the availability of a senior anaesthetist 24 hours per day, and a senior anaesthetic presence on the Labour Ward in a ratio of one half-day per 500 deliveries³. A junior ( duty ) anaesthetist should be available throughout the time epidural analgesia is in progress, with back-up if fulfilling other duties. There is no doubt that the provision of epidural analgesia is a very work-intensive process, which utilises medical staff who may be required elsewhere. Furthermore, the use of this technique also affects midwifery training and staffing, since these patients should be nursed on a one-to-one basis.

Financial

The financial implications of an epidural service have never been properly examined. Without doubt, the need for anaesthetic staff is the most expensive factor in the equation and, making use of a few generalisations, I estimate that the necessary additional junior anaesthetists will cost in the region of $ 270.000 per year. The cost for each epidural then depends upon the number being performed each year - the more epidurals, the cheaper they become. Even in a unit with 2.000 epidurals annually, the anaesthetic cost is likely to be greater than $ 100 per epidural, and this of course, does not include the cost of extra midwifery staff, disposable equipment or drugs. It is evident that, from the financial point of view , epidural analgesia is best concentrated in large centres with a high epidural rate.

Cost of not providing an epidural service

Although the financial implications may seem frightening, it is salutary to consider what would happen if epidurals were not available. Extrapolation of available statistics suggest tha the benefit women in the UK would be a reduction of about 1000 in the number of post-dural puncture headache per year.It is possible ( but by no means certain) that there will be an improvement in the vaginal delivery rate. However, the clinical costs in respect of opioid usage, reduced satsfation and increased nomber of general anaesthetics and difficult intubations would far outweigh the benefits.

Where women deliver

The financial argument for large units is a powerful one, and in the UK, there has been a tendency over the years to concentrate resources in this way . In 1990, 83% of women had their babies in units delivering over 2000 women per year, a steep rise from 1984, when the figure was 67 % ¹ By contrast, a survey in Switzerland revealed that 77% of units deliver fewer than 800 women per year⁴ . It is a tribute to their dedication that , despite this marked decentralisation, epidural analgesia is widely available in Switzerland, but the cost must be very hight indeed. Many other countries have maternity services similar to the Swiss model, and this will influence the availability of cost-intensive techniques such as epidural analgesia.

Women’s expectations

Although the process of labour is the same throughout the world, women’s expectations vary tremendously. In a comparison between Iowa City in the USA and Nijmegen in The Netherlands, Senden showed that the Dutch patients anticipate less pain than their American counterparts and received far less powerful pain relief, satisfation and pain scores, however were equivalent⁵ .These differences even pertain in a single country. In Switzerland, 78% of the hospitals serving the french-speaking population have an epidural rate over 20%, compared to only 9% of Hospitals in the German-speaking cantons and none in the Italian-speaking areas ! Similar disparities were found when teaching centres were compared in Itay, UK, Belgium, Finland and Portugal ⁶.

In conclusion, there are many factors that influence the provision of an epidural service for labour. Some of these may act to deprive women of an effective form of pain relief that should really be available on request in any country that regards itself as technologically advanced. However, there is some evidence to support the contention that the availability of epidural analgesia may create a demand where one did not previously exist. Patients who do not expect much may indeed be satisfied with little, and we should be careful to avoid disappointing women by offering a service and than rationing its availability.

References

Chamberlain G et al. Pain and its relief in Childbirth Churchill Livingstone, UK, 1993

Burnstein R et al . Epidural analgesia during labour in Anglia and Oxford . International Journal of Obstetric Anestesia 1997 , 6 : 212-213

Recomended Minimum Standards for Obstetric Anaesthetic Services. Obstetric Anaestetists association, UK, 1995

Schneider M et al. A survey of current obstetric anaesthetic practice in Switzerland. International Journal of Obstetric Anesthesia 1995, 4: 207-213.

Senden IPM et al. Labour pain . A comparison of parturients in a Dutch an an American teaching hospital Obstetrics and Ginecology 1988, 71: 541.

Capogna G et al. Maternal expectations and experiences of labour pain and analgesia. International Journal of Obstetric Anesthesia 1996 ,5 : 229-235.

2) EVOLUZIONE DELL’ANALGESIA EPIDURALE PER IL TRAVAGLIO ED IL PARTO

Giorgio Capogna, Danilo Celleno*, Paolo Fusco°, Patrizia Forleo°, Romano Forleo°

Divisione di Ostetricia e Ginecologia°, Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Fatebenefratelli, Roma Ospedale S. Giacomo*, Roma

Seppure la figura dell’anestesista compaia solo recentemente nella storia della medicina, da sempre il medico ha ritenuto suo prioritario dovere combattere il dolore. Anche il dolore durante travaglio e parto.

Non c’è dunque da meravigliarsi che sia un ostetrico Sir James Young Simpson che, somministrando cloroformio durante il parto, a metà del secolo scorso affermò come fosse possibile "partorire senza dolore". Interessante rilevare che questo evento fece esplodere discussioni e polemiche sulla liceità di un intervento che veniva accusato di sconvolgere l’ingiunzione divina di "partorire nel dolore".

In realtà questo tipo di dibattito si inseriva in un’atavica visione procreazionistica della vita coniugale e di conseguenza del ruolo della donna. "E tu donna avrai molti figli e partorirai nel dolore" diceva la Bibbia. Questa la condanna ad un’umanità ribelle alle leggi di Dio, nel tentativo di sostituirsi al Suo disegno ed al Suo ordine naturale.

Un’umanità condannata quindi a dare maggior ruolo alla riproduzione piuttosto che all’amore, e a veder la nascita accompagnata da morte e dolore. Il nascere viene così accettato come "naturalmente a rischio" per l’alto tasso di mortalità e morbilità materna e fetale specialmente nei popoli primitivi. Cerchiamo però di tornare a queste prime esperienze di anestesia ostetrica quando Simpson nel Gennaio 1847 somministrò etere ad una donna in travaglio di parto. (Month. J. Med. Scienc 7; 721 1847)

La paziente cui fu tolta l’inalazione nell’ultima fase del travaglio, dichiarò che aveva "udito" ma non "sentito" .... la testa.

Oltre alle proteste dei teologi cui Simpson rispose puntualmente, anche colleghi importanti quali l’americano Meigs sostennero che il dolore era "fisiologico" e "necessario".

Ashwell, suo collega di Londra fu ancora più duro "questa interferenza inutile contro il provvidenziale processo naturale, prima o poi avrà conseguenze fatali".

Ma l’etere non appariva il farmaco ideale, e lo stesso Simpson con l’aiuto dei colleghi Keith e Duncan si misero ad indagare, finchè il 4 Novembre 1847 scoprirono l’efficacia del cloroformio e subito lo applicarono alla moglie di un collega (Carstairs) che l’8 Novembre diede alla luce la piccola "Anestesia". Così nacque una vera nuova specializzazione ed il primo anestesista a pieno tempo somministrò il cloroformio alla Regina Vittoria assistito da Simpson per il parto del suo ottavo figlio Leopoldo (1853).

Questa la storia. Fu facile a Simpson divenuto Lord (sul suo stemma era scritto "Victo dolore"), fare della lotta al dolore da parto come una grande conquista dell’umanità.

Al genere umano è stato dato l’incarico di correggere l’errore provocato dal peccato, cioè dallo sconvolgimento di un ordine naturale che, per un tentazione di onnipotenza, la cultura umana aveva rifiutato.

Opporsi alle conseguenze di questo "disordine" è quasi un dovere. La storia e la scienza come la politica, quando operano per il bene dell’umanità, si caratterizzano proprio come lotta a dolore e morte.

In questa direzione si pone l’evoluzione dell’anestesia ostetrica, tendente in primo luogo a togliere la ragione più profonda del "dolore" legato al parto: patologia e morte. Ciò comporta in primo luogo il facilitare le operazioni ostetriche essenziali nei "parti contro natura" (distocici), e, allontanando ansia e dolore dovuto alle contrazioni ed alla dilatazione cervicale, consente un più fisiologico evolversi del parto.

Su quest’ultimo aspetto grande peso hanno avuto anche interventi psicoterapeutici nati dagli "ipnotauri" settecenteschi, i riti, la scelta di diverse posizioni, la gradibilità dell’ambiente, nonché una maggiore consapevolezza sui fenomeni dinamici del parto.

Occorre però attendere questi ultimi anni per raggiungere l’obbiettivo cui tanto teneva Simpson, attraverso l’abbandono delle tecniche di anestesia generale che estraniava la coppia dall’evento, rendendola meno partecipe ad esso. La grande esperienza della scuola di Ingiulla (con il g OH e con il Penthotal a gocce), negli anni 1960, non ebbe seguito nel decennio successivo proprio per l’eccessiva medicalizzazione della nascita, non priva di alcuni rischi.

Si è andata contemporaneamente sviluppando un’anestesia regionale, sempre meno invasiva e sempre più selettiva verso le vie nervose deputate alla percezione del dolore, che oggi ha soppiantato ogni forma di analgesia, e fatto quasi del tutto scomparire l’anestesia generale anche nei parti operativi.

Tutto ciò ha ampliato ruolo e funzione dell’anestesia, da strumento medico per facilitare una nascita rendendola meno pericolosa, fino a consentire una fisiologica eutocia senza dolore. Da strumento che rendeva minore il rischio legato al parto, a mezzo per rendere più dolce, e privo di ogni seppur minima sensazione dolorosa, il decorso del parto.

Oggi la coppia che entra nella sala travaglio-parto incontra non più la sola ostetrica ed il ginecologo che vegliano sul regolare evolversi dell’evento, ma anche l’anestesista. E’ infatti impensabile per l’ostetricia moderna non debba essere presente nel Centro Nascita un anestesista a disposizione per la sola ostetricia. Questi deve rispondere alla domanda della donna non più limitata a rendere più fisiologica e sicura la nascita, ma anche a togliere ogni traccia di dolore.

Questa nostra analisi si basa su quanto emerso dall’applicazione dell’anestesia al parto dal 1 Ottobre 1996 ad oggi, da quando cioè si è messa in opera una moderna assistenza alla nascita in una interamente rinnovata struttura ospedaliera che prevede la presenza dell’anestesista in sala parto.

Da allora ad oggi 10 Ottobre (circa un anno) sono stati espletati 3373 parti.

Occorre rilevare che essendo la nostra struttura classificata dalla Regione Lazio per accogliere parti ad alto rischio (3° livello di assistenza ostetrica) la percentuale di parti con problematiche patologiche supera il 30%, e quindi molte delle anestesie sono state effettuate a scopo terapeutico e non solo su richiesta della donna.

Quando l’anestesia è richiesta per un parto fisiologico, occorre subito premettere, che non basta che la richiesta sia effettuata durante il travaglio, anche iniziale. La partoriente in precedenza deve infatti aver firmato un consenso informato, avendo assistito alle apposite lezioni, ed alla visita anestesiologica.

L’analgesia epidurale è ritenuta la tecnica più sicura ed efficace per abolire il dolore del travaglio e del parto. Sebbene per "epidurale" si intenda comunemente l’analgesia per il travaglio, in realtà non esiste una singola epidurale, ma esistono varie équipe mediche, composte da anestesisti, ostetrici e ostetriche, e gli stessi anestesisti possono impiegare tecniche (epidurale, top-up, infusione continua, PCEA, spinale, spinale-epidurale combinata, spinale continua) e farmaci diversi (bupivacaina, ropivacaina, oppioidi), quest’ultimi in dosi, volumi e concentrazioni differenti, ottenendo effetti diversi sulla dinamica del travaglio.

A seconda dello stadio del travaglio in cui viene chiamato, l’anestesista è in grado di dare una risposta adeguata al dolore della partoriente in modo differenziato, rispettando la massima sicurezza materna e fetale. Tuttavia l’analgesia del parto è un lavoro di équipe e seguire un travaglio in analgesia può essere differente che seguire un travaglio senza analgesia. Le moderne aspettative delle partorienti che scelgono l’epidurale consistono in un travaglio sereno e non doloroso, ma che rispetti la fisiologia della dinamica del parto, consenta loro di deambulare se voglio o possono, di percepire la contrazione in maniera non dolorosa e lasci loro la piena facoltà di spingere e di partorire in modo "naturale". Tutto ciò può essere ottenuto impiegando farmaci in dosi e concentrazioni adeguate e con la piena collaborazione dello staff ostetrico. Infatti vi sono molteplici fattori riguardanti il management ostetrico (uso di ossitocici, interpretazione del monitoraggio, rispetto dei tempi fisiologici del travaglio e del parto, uso dell’episiotomia, ecc.) che, associati alle variabili intrinseche del travaglio di ciascuna partoriente, possono essere determinanti nella scelta della tecnica anestesiologica e/o dei farmaci da impiegare.

Evoluzione recente dell’analgesia epidurale

Fino a dieci anni fa si andava alla ricerca della "formula ideale" che andasse bene per tutte le partorienti. La letteratura riportava ricerche che dimostravano la bontà di una certa dose o concentrazione di anestetico locale, senza però riportare il contesto ostetrico in cui la ricerca era stata condotta. Fondamentali i lavori dei gruppi europei (1) che per primi alla fine degli anni ‘70 riportavano l’efficacia della bupivacaina 0.125%, una concentrazione fino allora ritenuta insufficiente per l’analgesia del parto dalla maggioranza degli autori del mondo anglosassone. Su una rivista di primaria importanza quale Anesthesiology veniva dimostrato su un campione di più di tremila partorienti, come non solo tale concentrazione fosse sufficiente, ma che anzi riduceva l’incidenza dei parti operativi presumibilmente dovuti all’epidurale stessa.

Negli anni successivi, in seguito al diffondersi dell’interesse degli oppiacei spinali, furono pubblicati numerosissime ricerche che studiavano la possibile applicazione in analgesia ostetrica degli oppioidi per via epidurale e/o spinale (2). I vari gruppi di ricerca impiegarono oppioidi differenti (morfina, sufentanil, fentanyl, meperidina, butorfanolo, buprenorfina, ossimorfone) in dosi e per vie diverse (spinale o epidurale) con risultati (ed effetti collaterali!) non univoci, ma tutti i ricercatori furono concordi nel ritenere gli oppioidi veramente efficaci solo nel primo stadio del travaglio.

L’intuizione successiva fu quindi quella di associare un oppiode all’anestetico locale, come si stava facendo anche in altri campi della terapia antalgica, in modo da poter ridurre le dosi di ciascuno (e quindi gli eventuali effetti secondari) ottenendo lo stesso effetto analgesico.

I primi studi associarono dosi di anestetico locale che già di per sè avevano un buon effetto antalgico (ad esempio bupivacaina 0.25% o 0.125%) (3,4) con gli oppioidi (ad esempio il fentanyl) ottenendo una durata d’azione maggiore, ma non potendo però dimostrare un effetto sinergico che fu dimostrato solo più tardi, quando si associarono dosi sub-analgesiche (ad esempio bupivacaina 0.0625% o 0.003%) agli oppioidi (fentanyl o sufentanil) dimostrando un efficacia analgesica sorprendente se la miscela veniva impiegata in volumi adeguati (>20 mL) (5).

Negli anni ‘80 in alcuni ospedali inglesi veniva introdotto il concetto di "mobile epidural", cioè di analgesia che permetteva alla partoriente di deambulare. Questo veniva ottenuto con l’impiego della tecnica combinata spinale-epidurale (6), iniettando una piccola dose di un oppioide (usualmente il fentanyl) per via spinale e somministrando poi solo successivamente la dose di anestetico locale qualche ora più tardi, attraverso il cateterino epidurale. Oggi sappiamo che ciò è ugualmente possibile, evitando di pungere intenzionalmente la dura, usando la sola via epidurale ed impiegando degli oppioidi e delle dosi di anestetico locale molto diluite anche molto precocemente, all’inizio del travaglio e continuando l’analgesia con un’infusione epidurale continua a bassissima concentrazione che permette alla partoriente di deambulare senza problemi. In questo modo si evitano anche i fastidiosi effetti collaterali degli oppioidi spinali (nausea e vomito) e ci si mette al riparo da eventuali rare, ma possibili, complicanze quali l’estensione craniale eccessiva del blocco (sufentanil spinale), la grave ipotensione materna o l’insufficienza respiratoria materna (oppioidi spinali).

E’ recente l’introduzione del concetto di dose minima efficace (MLAC, minimum local analgesic concentration) applicata all’anestetico locale (7). Con la definizione della dose minima efficace come la dose che produce una adeguata analgesia nella metà del campione di partorienti preso in esame (EC₅₀), si apre una nuova era nella scelta della concentrazione di anestetico locale da usare per il travaglio. Infatti la conoscenza del MLAC di un anestetico locale permette di conoscere sia il MLAC 95%, cioè la concentrazione efficace per il 95% delle partorienti (e ciò è di notevole importanza clinica), sia permette di valutare l’effetto dei vari farmaci potenzialmente sinergici (in particolare gli oppioidi) sul MLAC stesso, consentendone una definizione scientifica di potenza e di sinergia (8). Permette inoltre di paragonare due anestetici locali fra loro in termini di potenza analgesica.

Accanto all’introduzione di metodologie più rigorose, gli studi più recenti tengono sempre più conto delle variabili ostetriche e della loro importanza nel generare il tipo e la quantità di dolore al momento in cui l’epidurale viene richiesta. E’ quindi comprensibile come una analgesia instaurata più precocemente necessiti di dosi minori di quella che venga instaurata più tardivamente durante il travaglio. Ciò non è soltanto un’ovvia intuizione, ma può essere dimostrato con studi adeguati (9) (Figura 1).

Altrettanto recente è l’introduzione in analgesia ostetrica della ropivacaina. Questo anestetico locale è stato presentato come l’anestetico locale ideale per l’analgesia in travaglio in quanto meno neuro e cardiotossico e provvisto di una particolare caratteristica utile in analgesia ostetrica: la maggiore dissociazione tra blocco sensitivo e motorio. Questa caratteristica, osservata sperimentalmente, non è però mai stata dimostrata in studi che riguardano l’analgesia in travaglio. Sfortunatamente fino ad ora tutti gli studi riguardanti questo argomento hanno paragonato la ropivacaina alla bupivacaina in concentrazioni tali (0.5-0.25%) da non permettere una valutazione degli effetti della ropivacaina sul blocco motorio durante il travaglio ed hanno sostanzialmente riportato la stessa efficacia analgesica dei due farmaci se usati in queste concentrazioni.(10).

Figura 1: MLAC della bupivacaina durante le fasi iniziali o tardive del I stadio del travaglio

(da Capogna G, Celleno D et Al. Br J Anaesth, in press)

Linee Guida per l’analgesia epidurale in travaglio

Di norma l’analgesia epidurale si può effettuare, nella PRIMIPARA, all’inizio del travaglio, quando cioè la frequenza delle contrazioni uterine è almeno di 3 in 10 minuti, il collo uterino è appianato e centralizzato ed ha una dilatazione di almeno 2 cm. In questa situazione i farmaci somministrati per via epidurale potranno essere diversi a seconda della posizione della testa fetale (ad esempio bupivacaina 0.0625% con o senza sufentanil). Nella MULTIPARA bisogna tener presente la differente dinamica del travaglio.

Tuttavia alcune donne riferiscono un dolore importante ed intenso anche durante la fase latente, quando la frequenza delle contrazioni è di 1-2 in 10 min. In questi casi è possibile intervenire con farmaci appropriati (ad esempio il sufentanil) che non hanno alcun effetto sulla frequenza e l’intensità delle contrazioni, aboliscono il dolore di questa fase del travaglio e permettono alla donna di deambulare.

I STADIO - PERIODO DILATANTE

In accordo con la fisiopatologia del dolore, quanto più precocemente si inizia una analgesia, tanto meno farmaco occorre per abolire il dolore. L’innervazione simpatica del collo uterino lo rende sensibile agli effetti del blocco simpatico operato dall’analgesia epidurale, che favorisce in tal modo la dilatazione cervicale se la testa fetale è impegnata.

Come ogni atto medico anche l’analgesia epidurale necessita di alcuni monitoraggi materni e fetali (PA, Fc, SaO₂, tococardiogramma) che possono tuttavia essere limitati ai primi 15-20 minuti da ogni somministrazione di farmaco, salvo diversa indicazione medica.

L’analgesia epidurale a basso dosaggio (infusione epidurale continua di bupivacaina 0.0625% o 0.003% e sufentanil) è usualmente compatibile con la deambulazione della partoriente (previo consenso dell’anestesista), possibilmente accompagnata dal partner.

II STADIO - PERIODO ESPULSIVO

Va dalla dilatazione completa al parto. In questo stadio le spinte volontarie della partoriente non vanno consentite e/o incoraggiate fino a quando il livello della parte presentata ha superato il piano dello stretto medio (livello 0) e la rotazione della testa fetale è completata. Se non intervengono alterazioni tococardiografiche significative per sofferenza fetale tali da consigliare un intervento strumentale o operativo d’urgenza, il secondo stadio deve essere caratterizzato dall’osservazione della progressione della parte presentata che nella primipara può durare fino a due ore. La diagnosi di mancata progressione della parte presentata può essere posta dopo tale limite temporale. In questo stadio l’analgesia va mantenuta costante per evitare l’improvviso ed intenso dolore che si avrebbe nel caso di una sospensione accidentale della stessa. Se si inizia un’analgesia epidurale a dilatazione quasi completa è bene tenere presente che le dosi di anestetico locale necessarie per abolire il dolore sono maggiori (bupivacaina 0.125% o 0.25% o mepivacaina 1%) e possono talvolta ridurre temporaneamente la frequenza e l’intensità delle contrazioni uterine e rendere necessaria la somministrazione di ossitocina. Di norma, se l’analgesia epidurale è stata precedentemente ben condotta, la partoriente è perfettamente in grado di avvertire la sensazione di spinta e di compiere sforzi espulsivi efficaci.

L’analgesia epidurale non è in grado di abolire il dolore dovuto alla manovra di Kristeller, che va riservata soltanto ai casi di grave sofferenza fetale con parte presentata al piano perineale.

1. Bleyaert A, Soetens M, Vaes L et Al. Bupivacaine 0.125% in obstetric epidural analgesia. Experience in three thousand cases. Anesthesiology 51:435, 1979

2. Carrie LES, Sullivan GM, Seegobin R. Epidural fentanyl in labour. Anaesthesia 36:965, 1981

3. Youngstrom P, Eastwood D, Patel H et Al. Epidural fentanyl and bupivacaine in labor: double blind study. Anesthesiology 67:A4141, 1984

4. Celleno D, Capogna G. Epidural fentanyl plus bupivacaine 0.125% for labour: analgesic effects. Can J Anaesth 35:375, 1988

5. Williams D, Kwan W, Chen D et Al. Comparison of 0.0312% bupivacaine plus sufenta and 0.0625% bupivacaine plus sufenta for epidural anesthesia during labor and delivery. Anesthesiology 73:A950, 1990

6. Stacey RGW, Watt S, Kadim MY et Al. Single space combined spinal-extradural technique for analgesia in labour. Br J Anesth 71:499, 1993

7. Columb MO, Lyons G. Determination of the minimum local analgesic concentrations of epidural bupivacaine and lidocaine in labor. Anesth Analg 81:833, 1985

8. Lyons G, Columb MO, Hawthorne L et Al. Extradural pain relief in labour: bupivacaine sparing effect by extraduural fentanyl is dose dependent. Br J Anaesth 78:493, 1997

9. Capogna G, Celleno D, Lyons G et Al. Minimum local analgesic concentrations of bupivacaine increases with progression of labour. Br J Anaesth, 1997 in press

10. McCrae AF, Jozwiak H, McClure JH. Comparison of ropivacaine and bupivacaine in extradural analgesia for the relief of pain in labour. Br J Anaesth 74:261, 1995

3) L’ANALGESIA IN TRAVAGLIO IN ITALIA : L' ESPERIENZA DI UN CENTRO DEL SUD

VEGNA G., PANDOLFO M., POLIZZI G., GIUNTA S., SORRENTINO M.

Ospedale Buccheri La Ferla F.B.F. - Palermo-

Divisione di Ostetricia e Ginecologia

Primario Prof. G. Vegna

Un appropriato trattamento del dolore ostetrico rappresenta uno dei principali aspetti dell' umanizzazione della nascita ed un irrinunciabile traguardo di un'assistenza ostetrica qualificata. Il trattamento "del dolore da parto" non deve, però, essere inteso soltanto come "comfort" per la paziente, ma anche e soprattutto come valido presidio terapeutico nel migliorare la condizione fetale riducendo lo stress materno e favorendo la perfusione ematica utero - placentare.

La sensazione algica durante il travaglio di parto scatena infatti una cascata di eventi negativi che si concretizzano fondamentalmente in un aumento della produzione di catecolamine simpaticomimetiche con conseguente aumento del tono simpatico e della produzione di acido lattico, fattori favorenti l’acidosi metabolica materno - fetale e causa di sofferenza feto-neonatale.

Al determinismo dell'acidosi materno-fetale possono concorrere anche, inserendosi in questa cascata di eventi negativi, altre concause quali:

l’aumento dell'attività contrattile uterina con conseguente riduzione della perfusione utero-placentare,

l’aumento di consumo di O₂ per iperventilazione della paziente,

l’aumento delle resistenze periferiche e della pressione arteriosa materna per ulteriore aumentato rilascio di catecolamine ad azione simpaticomimetica.

In atto la tecnica di analgesia ostetrica che consente di ottenere i migliori risultati con il minore numero di complicanze è l'analgoanestesia peridurale le cui principali indicazioni sono, oltre al sollievo dal dolore:

il travaglio discinetico,

le malattie cardiache e respiratorie,

il diabete mellito,

l'ipertensione,

il parto pretermine.

Le controindicazioni sono costituite, oltre che dal rifiuto della paziente:

dai difetti coagulativi,

dalle emergenze ostetriche,

dalle batteriemie,

dalle sindromi neurologiche maggiori, evenienze peraltro poco frequenti in ostetricia.

 

L'anestesia peridurale influenza l'attività uterina in travaglio di parto determinando, in fase dilatante, una riduzione delle resistenze cervicali e dell'attività contrattile miometriale, a cui potrebbe associarsi, in fase espulsiva, un'ipotonia dei muscoli del pavimento pelvico.

In particolare i dati della Letteratura riportano:

in fase dilatante, il sollievo dal dolore e la riduzione dell'ansia che, interrompendo la cascata di eventi che interferiscono negativamente sul travaglio e sul benessere materno-fetale, concorrono a risolvere eventuali discinesie dinamiche ed a ridurre la durata di tale periodo del travaglio;

in fase espulsiva, la possibile comparsa di inibizione del riflesso di Ferguson e di blocco motorio della muscolatura addomino-pelvica, con riduzione di intensità della spinta ed inadeguata conseguente rotazione della testa fetale.

Una delle maggiori critiche fatte all’anestesia peridurale in ostetricia è che questa tecnica di analgoanestesia modifica i tempi del travaglio nel senso che i vantaggi che si ottengono in fase dilatante vengono vanificati dagli svantaggi che si ottengono in fase espulsiva per un significativo aumento della lunghezza di tale periodo e del rischio di parti operativi. Come vedremo in realtà i nostri dati non confermano tale punto di vista; se infatti, nel gestire un travaglio di parto in A.P. le équipes interessate sono ben affiatate e se ci si attiene a norme comportamentali ben codificate quali:

un'adeguata temporizzazione dell'analgesia,

un vigile controllo della donna in travaglio ed

una paziente attesa,

 

gli effetti indesiderati che emergono in Letteratura vengono minimizzati.

Infine, come già accennato, condizione fondamentale per il felice espletamento del parto è il perfetto affiatamento delle équipes coinvolte nelle dinamiche gestionali di tutte le fasi del travaglio e del parto.

Nel dettaglio poi, adeguata temporizzazione significa che:

l'anestesia peridurale deve essere indotta a travaglio di parto ben avviato in presenza cioè di attività contrattile ritmica e dolorosa,

a collo centralizzato e ben appianato,

a dilatazione di 3-4 cm,

a parte presentata ben adattata e che

la paziente deve essere trasferita in sala parto non a dilatazione completa appena raggiunta, ma quando avverte i premiti espulsivi.

Il vigile controllo prevede la monitorizzazione continua dei parametri materno-fetali ( ECG, PA, CTG ).

La paziente attesa è riferita al ponderato differimento di eventuali atteggiamenti interventistici (applicazione di forcipe o di ventosa ostetrica) causati dal possibile allungamento del periodo espulsivo, considerato da molti come potenzialmente rischioso.

DINAMICHE GESTIONALI

Le pazienti che afferiscono al nostro Ambulatorio "Prenatale" ed a quello della "Gravidanza a Rischio", in occasione del controllo programmato alla 32^ settimana vengono informate sulla possibilità di espletare il parto in analgesia peridurale o un eventuale TC in anestesia periferica (spinale). A tal fine, le pazienti vengono avviate all’Ambulatorio di Anestesia dove saranno accolte da un anestesista del nostro Servizio che, oltre ad eseguire una tradizionale valutazione anestesiologica, le informa accuratamente sulle tecniche di anestesia periferica (peridurale e spinale). I dati emersi dalla visita vengono quindi informatizzati ed inseriti nel sistema centralizzato del Servizio di Anestesia, provvisto di terminali in sala parto e nelle sale operatorie.

Quando una paziente si presenta al PS ostetrico viene "accettata" dal ginecologo di guardia, che compila la cartella di ricovero, esegue l'anamnesi e l'esame obiettivo ostetrico, dispone l' esecuzione degli esami ematochimici di routine, di un ECG e programma un esame CTG di base della durata di 30 min. circa.

La paziente in fase prodromica di travaglio viene inviata in Reparto ed esegue un controllo clinico ogni 90-120 min. o su richiesta della stessa.

La paziente ad inizio di travaglio (inizio della fase attiva) viene inviata presso "L' Unità di Accoglienza alla Nascita", dizione che sostituisce quella tradizionale di "sala parto" a sottolineare l'elemento di umanizzazione che cerchiamo di conferire all' evento parto. A tal fine è consentito l'ingresso nell'area di accoglienza alla nascita (sala travaglio, sala parto), anche di un familiare (marito, madre) che potrà assistere la paziente fino all’espletamento del parto (Fig. 1).

La paziente candidata alla AP viene quindi presa in carico da un’équipe ostetrico-anestesiologica costituita: dal ginecologo di guardia, dall'ostetrica/o di sala parto, dall'anestesista di guardia e dal tecnico di anestesia (Fig. 2).

Previa diagnosi di inizio della fase attiva del travaglio, il ginecologo richiede l'intervento dell'anestesista che ricerca al computer della sala parto i dati emersi durante la visita anestesiologica ambulatoriale e, se questa è stata precedentemente eseguita, rivalutato l'esame obiettivo, induce l'anestesia. Se, al contrario, la paziente non è stata seguita nei nostri Ambulatori, l’anestesia viene indotta solo dopo accurata visita preoperatoria e richiesta di eventuali esami ematochimici non esibiti.

La paziente viene quindi sottoposta a monitoraggio continuo materno-fetale mediante registrazione di ECG, PA, CTG.

Un' eventuale riduzione dell'attività contrattile viene corretta dalla somministrazione di ossitocina in infusione e.v. continua ed in via profilattica, per prevenire possibili crisi ipotensive la paziente viene "riempita", con le stesse modalità, di gelatina (Hemagel).

Il controllo della paziente viene quindi affidato all’ostetrica la quale provvederà a segnalare all'anestesista eventuali scoperture analgesiche e terrà informato il ginecologo di guardia circa l’evoluzione del travaglio.

Il trasferimento in sala parto avverrà quando la parte presentata, giunta al piano perineale, sarà prossima all'espulsione.

Prima di procedere all'episiotomia, viene eseguito un controllo del livello di analgesia del piano perineale e, al termine della sutura perineale l'infusione di anestetico viene sospesa. Il catetere peridurale viene rimosso dall'anestesista di guardia dopo 24 ore; ciò per assicurare, nel caso di insorgenza di vivo dolore nelle ore immediatamente successive al parto, un adeguato comfort alla paziente che potrà vivere serenamente nella sua interezza, l’esperienza della propria maternità e per poter disporre, in caso di necessità emergenti, di uno stato analgesico che può essere in ogni momento rapidamente approfondito.

Così operando, possiamo indurre anche più pazienti contemporaneamente riuscendo a trattare il dolore da parto in un gran numero di casi; come vedremo più avanti, infatti, nel nostro Reparto, oltre il 50% delle pazienti partorisce in anestesia peridurale.

NOSTRA ESPERIENZA

Come già visto il frequente allungamento della fase espulsiva nelle pazienti in analgoanestesia peridurale determinerebbe, secondo alcuni Autori un maggior rischio di acidosi fetale; ed è a tale incombente alterazione del benessere fetale che, a nostro avviso, devono essere imputate le segnalazioni della letteratura che riferiscono un sensibile aumento della incidenza dei parti operativi nelle pazienti che partoriscono in analgoanestesia peridurale rispetto a quelle in cui il dolore da parto non viene trattato.

In realtà sembrerebbe che tale maggior rischio non si verifichi per un complessivo aumento del periodo espulsivo (inteso come intervallo fra dilatazione completa e parto), ma per un allungamento del tempo che essi chiamano "tempo di espulsione della testa fetale" definito come l’intervallo tra il primo sforzo espulsivo ed il parto.

A tal proposito ci piace segnalare che già Denman nel 1817, allo scopo di prevenire interventi inutili e potenzialmente rischiosi raccomandò di attendere 6 ore prima di applicare un forcipe. Recenti segnalazioni dell' American College of Obstetricians and Gynaecologists consigliano l'uso del forcipe non prima di tre ore di vigile attesa durante la fase espulsiva valutata nel suo complesso.

A conferma di quanto detto riportiamo di seguito l'analisi retrospettiva che abbiamo eseguito sulla nostra attività di Sala Parto negli anni 1990-96 (Tab.1)

Nel periodo considerato abbiamo avuto 13890 parti, dai quali abbiamo escluso le pazienti sottoposte a TC elettivo (2414); delle restanti 11476 pazienti il 54,7% ha partorito in analgesia peridurale (6277) ed il 45,3% delle pazienti (5199) ha partorito senza analgesia peridurale. Fra le pazienti che hanno partorito in anestesia peridurale, l’incidenza dei parti operativi è stata dell’13,5% rispetto al 7,7% dei controlli. I parti spontanei hanno inciso rispettivamente per l’86,5% e per il 92,3% (Tab.2).

Tabella 2

Nel gruppo delle pazienti che hanno partorito in analgesia peridurale, l'incidenza di applicazione di forcipe al piano perineale è stata dello 0,9% e l'incidenza dei TC del 12,6%. Nel gruppo delle pazienti che ha partorito senza ricorrere ad APP l'incidenza di applicazione di forcipe è stata dello 0,2 % e l'incidenza di TC del 7.5% (Tab.3).

Tabella 3

La bassa incidenza di applicazione di forcipe al piano perineale è un dato che si discosta nettamente dai dati riportati il Letteratura, e noi riteniamo sia dovuto:

alla tecnica di analgesia peridurale ( uso di piccoli volumi di bupivacaina allo 0,3 % in infusione continua ) che consente di evitare il bolo nella fase espulsiva, minimizzando la possibilità di comparsa di inibizione del riflesso di Ferguson e di blocco motorio della muscolatura addomino-pelvica, con conseguente riduzione dell'intensità della spinta espulsiva ed inadeguata rotazione della testa fetale;

alla corretta valutazione della fase espulsiva: il nostro intervento, in presenza di benessere materno-fetale, diventa "attivo" solo dopo tre ore di attesa dal momento della avvenuta dilatazione completa.

La differenza di incidenza di T.C., + 5,1% (12,6% - 7,5% = 5,1%) Tab.3, verificatesi nel gruppo di pazienti che hanno richiesto l’anestesia peridurale rispetto a quelle che hanno partorito senza far ricorso all’anestesia si inserisce poi, tra le percentuali più basse riportate in Letteratura (Tab.4). Tale dato acquista inoltre ancor più valore se si tiene conto :

che la maggior parte delle pazienti che richiedono l'APP sono nullipare,

che in queste, le cause di distocia sono più frequenti che nelle pluripare e

che nel nostro Ospedale, anche per la presenza di un Reparto di Terapia Intensiva Neonatale adiacente al nostro, afferiscono in gran numero gravidanze a rischio.

Appare interessante la lettura dei dati anno per anno nelle pazienti sottoposte ad analgoanestesia peridurale Tab. 5 : la prevalenza dei parti operativi si abbassa dal 14,4% del 1990 al 9,8% del 1993, per ritornare allo stesso valore dell’anno di partenza (14,4%) nel 1995  e raggiungere il 17,2% nel 1996 ; i parti operativi per via addominale dopo un progressivo decremento fino al 1993 dall’11,1% al l’9,4%, subiscono un successivo incremento raggiungendo una prevalenza del 17% nel 1996; i parti operativi per via vaginale subiscono una costante diminuzione passando dal 3,3% del 1990 allo 0,2% nel 1996.

Tab. 5 Modalità di espletamento del parto nelle pazienti sottoposte ad anestesia peridurale

Fino al 1993 notiamo una costante diminuzione dei parti operativi che interessa sia le applicazioni di forcipe che i tagli cesarei; dopo tale data, mentre continuiamo ad osservare una diminuzione dei parti operativi per via vaginale, assistiamo ad un incremento dei tagli cesarei. Riteniamo che la spiegazione dell’andamento di tali dati fino al 1993, sia da mettere senza dubbio in relazione alla maggiore esperienza via via maturata, ma soprattutto al buon livello organizzativo che siamo riusciti a raggiungere e che ha mirato soprattutto ad ottenere l’indispensabile perfetto affiatamento delle équipes coinvolte (ostetrici, anestesisti, neonatologici, analisti, parasanitari) nella gestione del trattamento del dolore da parto.

Dopo tale data la sempre maggior connotazione di "Centro di riferimento per le gravidanze a rischio" che il nostro Ospedale ha acquisito nel tempo rende inoltre ragione dell’aumento di quantità e di qualità dei parti che ogni anno siamo stati chiamati ad espletare. Il dover gestire un sempre maggior numero di gravidanze a rischio giustifica l’incremento, registrato negli ultimi tre anni presi in considerazione, del numero dei tagli cesarei che nel 1996 hanno raggiunto il 17%.

Altro motivo che ha contribuito a determinare il dato su riferito è stato un atteggiamento di autoprotezione da inconvenienti medico-legale che oggi, come sappiamo, sono sempre più all’ordine del giorno.

Nell’intento di valutare il vissuto del travaglio e del parto nelle pazienti che avevano partorito in anestesia peridurale, abbiamo proposto alle donne che avevano partorito con tale metodica un questionario sulle motivazioni e le opinioni circa l’uso di tale tecnica.

Nel periodo Giugno-Dicembre 1994, in collaborazione con gli anestesisti sono stati compilati nel corso della visita anestesiologica preparto 339 questionari, 220 dei quali sono stati completati con l’intervista delle pazienti dopo il parto. Le pazienti intervistate aveva un età media di 24,6 anni con un range di 16-43 anni; erano nullipare nel 73,5% dei casi e pluripare nel 26,5%; soltanto l’8,6% di esse avevano seguito un corso di psicoprofilassi preparto.

Dalla analisi delle riposte ottenute è emerso che: il 79,6% delle pazienti non riteneva necessario il dolore nel parto ; il 69,9% era a conoscenza dell’uso della tecnica di AP in travaglio di parto ; il 52% giudicava l’AP complessivamente una tecnica buona, il 42% ottima e soltanto 6% la riteneva insufficiente ; il 72% delle donne intervistate si era dichiarata disposta a ripetere l’esperienza, il 20% non era sicura della eventuale scelta futura, mentre l’8% non avrebbe voluto ripetere l’esperienza.

In sintesi, alla luce di quanto su esposto, ci sembra di potere serenamente affermare che Il trattamento "del dolore da parto", dalla gran parte delle pazienti non ritenuto necessario prezzo da pagare alla maternità, oggi è un irrinunciabile traguardo di una moderna Ostetricia. L'analgoanestesia peridurale in particolare, se adeguatamente temporizzata e correttamente eseguita, consente una serena partecipazione emotiva della donna e del familiare all'evento parto, costituendo per se stessa un importante fattore umanizzante.

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4) ORGANIZZAZIONE DI UN SERVIZIO DI ANALGESIA OSTETRICA: RISULTATI SU 6282 ANALGESIE PERIDURALI

Vincenzo Lanza

Servizio d’Anestesia e Rianimazione

OSPEDALE BUCCHERI LA PERLA – Fatebenefratelli – Palermo

L’anestesia epidurale è una tecnica di provata efficacia nella conduzione del travaglio di parto in analgesia. La sua scarsa diffusione in Italia è ascrivibile alla mancanza di conoscenze tecniche nel personale sanitario ed alla scarsa informazione delle partorienti.

Le partorienti, infatti, spesso ignare della possibilità di usufruire di una tecnica antalgica efficace, oppongono molta resistenza, legate anche a pregiudizi culturali, soprattutto se la struttura di accoglienza non mette a loro disposizione le informazioni necessarie legate a tali tecniche, e non offre un’esperienza adeguata in tale settore. Un’informazione adeguata e dei risultati positivi sono sufficienti a risolvere i problemi legati alla diffidenza verso l’anestesia peridurale per il parto (APP), come verrà esposto più avanti.

Dal Maggio 1988, data di apertura del reparto di Ostetricia nel nostro Ospedale, al Dicembre 1996 sono state effettuate 6282 APP. Attualmente i parti in APP rappresentano circa il 60% dei parti espletati in un anno nel nostro ospedale.

Diffusione della tecnica: ambulatorio di anestesia in ostetricia

La possibilità di visitare 3 settimane prima del parto la puerpera è stato nella nostra esperienza un mezzo di diffusione della tecnica tra le pazienti ed un elemento rassicurante per gli anestesisti. La creazione di un ambulatorio di visita anestesiologica per APP è stato affiancato di un pieghevole informativo, che viene distribuito dall’ambulatorio di ostetricia prenatale e dall’accettazione dell’Ospedale. Durante la visita l’anestesista, oltre ad una tradizionale valutazione anestesiologica, ha cura di informare e risolvere i dubbi che la partoriente mostra nei confronti dell’APP.

Nel caso del nostro Ospedale, in cui è presente un’informatizzazione dell’attività anestesiologica, le visite per l’APP vengono effettuate con un computer portatile e quindi trasferite sul sistema centralizzato del servizio d’anestesia. All’arrivo della partoriente in sala travaglio, l’anestesista può richiamare, dal computer presente in sala parto, la visita anestesiologica ed eseguire con più tranquillità l’APP. Non disponendo d’un informatizzazione è possibile creare un archivio cartaceo delle visite anestesiologiche, che può essere consultato dall’anestesista al momento dell’APP. L’ambulatorio del nostro Ospedale ha iniziato la sua attività con una media di 5 visite, praticate una volta la settimana. Con l’espandersi dell’attività si è progressivamente accresciuta la richiesta, che nel 1996 si è attestata su una media di 40 visite la settimana, eseguite in 3 giorni. L’incremento dell’attività ambulatoriale testimonia la diffusione della tecnica e il riconoscimento, da parte delle partorienti, del ruolo dell’anestesista nella gestione del travaglio di parto. L’ambulatorio viene effettuato il pomeriggio in regime di attività intramuraria, con convenzione con l’SSN, risultando così gratuito. L’Impiego di risorse può essere quantizzato in 7-8 ore settimanali.

La creazione del servizio di APP

Il numero, di solito limitato, di anestesisti che lavorano nell’ambito di un servizio di anestesia e che sono impegnati su più fronti: sala operatoria, urgenze di pronto soccorso, terapia antalgica, attività nei reparti chirurgici etc., risulta un fattore limitante per l’esecuzione dell’APP. Nel nostro Ospedale l’APP viene effettuata dall’anestesista di guardia con il supporto dell’anestesista reperibile, qualora esigenze chirurgiche indifferibili rendessero necessaria la presenza di un altro anestesista. Va comunque detto che un team addestrato di anestesisti è in grado di eseguire il repertamento dello spazio peridurale ed il relativo posizionamento del catetere in circa 5-10 minuti. Viene ottenuta in altri 10 minuti ed utilizzando la tecnica continua altri 10 minuti sono necessari per ottenere un livello stabile di analgesia. Può essere quindi stimato in 30 min. il tempo necessario per avviare un’APP. Il controllo dell’APP viene quindi affidato all’ostetrica che provvederà a chiamare l’anestesista al momento dell’espulsione. Questa scelta è in linea con i protocolli seguiti nel mondo anglosassone ed è accettata dalla American Society of Anesthesioloy. Il team ostetrico dopo un addestramento è in grado di seguire l’infusione continua di anestetico chiamando l’anestesista qualora l’analgesia dovesse risultare insufficiente.

La metodologia utilizzata per la creazione di un servizio di APP può essere riassunta nei punti seguenti:

Addestramento di tutto il personale alla tecnica di anestesia peridurale continua dapprima nell’ambito chirurgico, avendo cura di far eseguire la tecnica con il paziente in posizione laterale.

Affiatamento con il team ostetrico mediante riunioni organizzative.

Inizio dell’attività di APP con gli anestesisti più esperti del servizio (supporto dell’anestesista reperibile).

Creazione dell’ambulatorio di visite anestesiologiche prepartum .

Attualmente nel nostro Ospedale 10 anestesisti sono destinati all’attività chirurgica ed ostetrica con turni di guardia per l’APP di 24 ore.

La tecnica d’analgesia continua nel parto

Il momento più opportuno per effettuare l’APP deve essere deciso dal ginecologo. Varia, quindi, secondo l’esperienza del medico, la precocità con cui viene instaurata l’APP. Il momento ideale è rappresentato dal raggiungimento di una dilatazione di 3 cm.

Le controindicazioni assolute da noi adottate all’APP. sono:

rifiuto della paziente

difetti della coagulazione

emorragia massiva

batteriemia

sindromi neurologiche gravi

Protocollo seguito nel nostro Ospedale per effettuare l’APP:

Incannulare una vena periferica e iniziare infusione di emagel (1000 ml in totale da somministrare in 30 min)

Misurare la pressione arteriosa e monitorizzare l’ECG

Preparazione di tipo chirurgico (berretto, mascherina, lavaggio mani, camice sterile, guanti)

Far posizionare la paziente in decubito laterale

Preparazione del campo con Betadine (r)

Ponfo anestetico cutaneo interspazio L3-L4 (lidocaina 2% 5 ml)

Accertarsi che almeno 500 ml di emagel siano stati infusi

Repertamento spazio peridurale L3-L4 o L4-L5 con la tecnica del mandrino liquido ed ago 17 gauge

Posizionamento catetere peridurale (1 mm)

Dopo verifica della dose test (2 ml lidocaina 2% senza adren.) iniettare un volume di anestetico di 8-10 ml

Utilizzare la bupivacaina 0.25 % o una miscela di lidocaina 2% e bupivacaina 0.5%

E’ possibile aggiungere 1 ml di fentanest all’anestetico locale allo scopo di:

ridurre l’onset dell’analgesia

migliorare il confort

ridurre il brivido

n.b. non ripetere la somministrazione di fentanest

Ricontrollare la P.A. ogni 5 min.

Effettuare dopo 10 min dal bolo la valutazione dell’anestesia

Dopo 30 min. iniziare l’infusione continua di bupivacaina allo 0.3% alla velocità di 6-9 ml/h a seconda del livello di anestesia raggiunto con il bolo

Prima del parto verificare la presenza di analgesia perineale (eventualmente iniettare 10 ml di bupivacaina 0.3% o lidocaina 2% ponendo la paziente in posizione seduta e attendere 10 min)

Se non si realizza una valida anestesia del piano perineale l’ostetrico praticherà l’anestesia locale e dopo il parto si provvederà a sedare la paz.

Dopo il parto se la paz. ha brivido iniettare e.v. lentamente 1 fl di Catapresan.

 

L’infusione epidurale continua di marcaina 0.3%

Molti servizi d’anestesia lamentano carenze croniche di organico e quindi l’impossibilità di organizzare un servizio di APP. In Ospedali, con organici adeguati allo svolgimento delle attività anestesiologiche di guardia , per la gestione dell’APP viene ritenuto necessario un turno di guardia aggiuntivo. In entrambi i casi succitati viene quindi considerato impossibile seguire una partoriente per la durata del travaglio.

Queste motivazioni risultano infondate se viene adottata una tecnica di infusione continua.

La tecnica dell’infusione continua prevede l’uso di una sacca EVA da 500 ml per infusione endovenosa, che viene riempita con bupivacaina 0.5% ed acqua per preparazioni iniettabili. La diluizione da ottenere è quella dello 0.3%. La quantità totale di soluzione che si vuole ottenere fa variare la quantità di anestetico e di acqua da utilizzare. Nel nostro Ospedale viene preparata una quantità di 300 ml di soluzione utilizzando 180 ml di anestetico e 120 ml di acqua. La sacca così riempita, viene collegata ad un deflussore senza presa d’aria e ad un sistema di tre erogatori di flusso controllato (Intraflo-Abbott), connessi in linea. Infine, la sacca contenente l’anestetico, viene inserita in una macchinetta pressurizzatrice e compressa sino a 300 mmHg.

In queste condizioni, il sistema erogherà 9 ml l’ora. Utilizzando dei rubinetti a tre vie, è possibile escludere uno o più Intraflo, e ridurre la velocità d’erogazione a 6 o 3 ml l’ora. Il sistema è connesso al catetere peridurale con un tubo di prolungamento rigido, da misurazione di pressione arteriosa, ed un filtro antibatterico. Con una sacca è possibile effettuare 4-5 APP. Per ogni nuova paziente viene sostituito il tubo di prolungamento terminale ed il filtro antibatterico. Attraverso il by-pass presente negli erogatori di flusso è possibile ottenere dei boli.

Nella nostra esperienza, sia nell’APP., quanto nell’analgesia postoperatoria, nessun incidente è stato riportato rispetto alla sicurezza del sistema, che risulta completamente affidabile, per una gestione di lunga durata dell’analgesia peridurale continua. L’erogazione lenta, anche se comporta nel tempo l’uso di volumi elevati di anestetico, non provoca spostamenti significativi dell’estensione del blocco e della sua profondità. Il controllo dell’analgesia e dei parametri cardiocircolatori, monitorizzati fin dall’inizio della procedura anestesiologica, è affidato all’equipe ostetrica della sala travaglio, che segnala all’anestesista eventuali insufficienze dell’analgesia ed il momento del trasferimento della paziente in sala parto. Prima dell’espulsione viene controllato il livello di analgesia sul piano perineale, che risulta sufficiente se l’infusione dell’anestetico è durata almeno due ore. In caso di analgesia perineale insufficiente, 10 ml di lidocaina al 2% permettono in 10 min. di ottenere la copertura del perineo. Alla fine del parto l’infusione di anestetico viene sospesa ed il catetere peridurale, protetto dal filtro antibatterico, viene accuratamente tappato. Nelle prime 24 ore del postpartum l’analgesia viene proseguita con l’uso di FANS. Il catetere peridurale viene rimosso dopo 24 ore dall’anestesista di guardia. La permanenza del catetere peridurale per 24 ore dopo il parto risulta vantaggiosa poiché è facilmente ottenibile un’analgesia chirurgica, per eventuali revisioni chirurgiche utero-perineali. Lo svolgimento dell’APP viene trascritto sul computer ed assieme alla visita anestesiologica precedentemente registrata costituirà una documentazione completa dell’atto anestesiologico.

Utilizzando la tecnica suddescritta, dopo un periodo di training del personale paramedico di sala parto della durata di 6 mesi, è possibile effettuare più APP contemporaneamente.

Incidenza negativa dell’APP sull’andamento del travaglio del parto

L’uso della peridurale comporta un’allungamento del travaglio di parto ed un’incidenza maggiore dell’uso del forcipe. Entrambe queste complicazioni variano sensibilmente secondo le casistiche consultate. Si ritiene comunque che l’APP comporti un aumento dal 15 al 25 % di parti operativi con forcipe basso. Per ciò che concerne l’uso del forcipe l’uso del forcipe va considerata l’intesa dell’equipe ostetrica-anestesiologica. La causa principale dell’uso del forcipe va considerata nella mancanza, in fase espulsiva, della forza propulsiva del torchio addominale. L’uso dell’APP continua è nella massima parte dei casi sufficiente ad evitare un bolo aggiuntivo per assicurare una corretta analgesia del piano perineale, evitandone nel contempo un eccessivo rilasciamento. Altra causa dell’impiego del forcipe è rappresentata dal prolungamento della fase espulsiva durante APP. Se l’ostetrico non ha sufficiente esperienza in APP è indotto a portare in sala parto la paziente a dilatazione completa invitandola a spingere vigorosamente. In questo caso l’allungamento della fase espulsiva provocato dall’APP verrà interpretato come un ritardo patologico portando spesso all’uso del forcipe. Dopo una breve pratica con l’APP, l’ostetrico sarà in grado di valutare più correttamente il momento opportuno per condurre la paziente in sala parto, evitando l’uso non necessario del forcipe (2). Nella nostra esperienza, da un’incidenza di forcipi del 9,6% (primi 2 anni di attività) si è arrivati ad un uso del forcipe quasi sovrapponibile a quello nel travaglio senza APP (02%). L’incidenza di forcipi del 9.6% (1998-1989), confrontato con i dati della letteratura, risulta estremamente bassa. Questo rilievo evidenzia che l’avvio di un servizio di APP non comporta, neanche all’inizio, un’incidenza di forcipi inaccettabile.

La bassa incidenza dell’uso del forcipe va anche attribuita al miglioramento dell’intesa tra anestesisti e personale della sala parto (ostetrici e ginecologi), che è senz’altro uno degli aspetti più importanti per ottenere un servizio di analgesia nel parto che funzioni efficacemente.

Complicanze anestesiologiche

Le complicanze anestesiologiche riscontrate sono rappresentate principalmente dalla cefalea che segue all’infrazione della dura. Questa complicazione è strettamente legata all’esperienza degli operatori (3) (4). Nella nostra casistica l’incidenza delle cefalee è attestata allo 0,01% e può quindi essere ritenuta trascurabile. Trascurabile l’incidenza delle lombalgie. Altre complicazioni di rilievo quali ipotensione, eccessiva profondità del blocco con rilasciamento completo del torchio addominale, sono irrilevanti con un’APP in infusione continua e preriempimento con gelatina.

Vantaggi riscontrati e risultati

L’APP ha sicuramente contribuito all’incremento dell’attività ostetrica del nostro Ospedale, a cui il 40% delle partorienti afferisce proprio per condurre un travaglio indolore.

I vantaggi sono soprattutto evidenti nei travagli discinetici con spasmo del collo in cui l’APP è in grado di accellerare significativamente la fase dilatativa. In fase espulsiva l’analgesia consente un secondamento più rapido e permette all’ostetrico un’omeostasi più accurata. Nel periodo post-partum si nota, inoltre, un minor sanguinamento.

Il numero di APP effettuate dal 1988 al dicembre 1996 è di 6282.

Il gardimento della paziente risulta elevato indipendentemente dal livello culturale e spinge il 90 % delle partorienti a chiedere l’APP ad un successivo parto.

Conclusioni

La nostra esperienza dimostra:

come sia possibile organizzare un servizio di APP senza disporre di un organico anestesiologico ad hoc, ma nel contesto della normale attività anestesiologica.

Che è possibile raggiungere un’intesa soddisfacente con il gruppo ostetrico, mettendo in risalto i vantaggi che l’APP comporta all’attività ostetrica.

L’ampia accettazione della popolazione all’APP, quando un’attività di sensibilizzazione venga correttamente svolta.

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Morison D.H., Smedstad K.G.: Continuous infusion epidurals for obstetric analgesia. Can. Anaesth. Soc. J., 1985 vol 32

5) OBSTETRIC ANAESTHESIA AND ANALGESIA: THE TUSCANY’S REALITY

Veneziani, G. Carbone, F. Guidi**, M.P. Paoletti*, S. Pezzati, G. Santagostino

Dept. Of anaesthesia and Intensive Care

Hospital Nuovo San Giovanni di Dio*Hospital S.M. Annunziata – Florence**Hospital S.S. Cosma e Damiano - Pescia- Italy

BACKGROUND OF THE STUDY

The aim of the present investigation was to study by means of a questionnaire sent to all the 34 Tuscany’s delivery centres, the state of art of obstetrical anaesthesia care in Our Region (3563232 inhabitants, 24062 births in 1996) and to compare the obtained data with those from a similar survey carried out in 1987

METHODS OF THE SURVEY

As in 1987, the questionnaire has been structured into 5 groups of questions. directed to know respectively: a) the annual number of deliveries and the caesarean section (CS) percentage for each hospital, b) the level of the equipe’s organisation and the existence of protocols, c) the incidence of the various techniques employed during elective and emergency caesarean section (CS), d) the quality of the execution of each technique , e) the incidence of labour analgesia (LA) and the type of technique performed. The 1987 query was slightly modified and implemented to include newer issues such as patient monitoring and post CS analgesia.

Data obtained from all anaesthesia services and differentiated into 3 groups by number of births for years (Group 1 < 500 births a year; Group 2 >501<1000 births a year; Group 3 >1000 births a year) were analysed by strata. Because 1987 raw data were not available, a statistical analysis was not performed .

RESULTS

The more significative emerging data from the elaborated answers are the following:

Number of deliveries and CS

The data are shown in Tab.1 and Fig 1 .

Tab.1

The global percentage of the CS has increased from 16.29% in 1987 to 19.61% in 1996; the increase has interested the three groups of centres in similar manner, but only for the quota of elective CS spent from the 6.21% of 1987 to 10.24% in 1996.

Level of organisation and protocols

In Italy anaesthesia is provided only by the anaesthesiologist. With the only exception of one hospital of Group 3 with an anaesthesiologist assigned full time to labour and delivery, the hospitals of all the three groups had an anaesthesiologist assigned to share time between labour and deliveries and other duties during the morning. During evening and night time and holidays however, as Fig. 2 shows, the share of hospital with an anaesthesiologist available only on call (coming into the hospital from home) is still elevated particularly in the hospitals of group 1 even if slightly reduced in comparison to 1987.

Dealing with the use of guide lines for emergency circumstances, the recent survey revealed that still few centres elaborated well established protocols (Fig 3, 4, 5 ,6 ) .

An anaesthetic evaluation of the women during the 3^rd trim of pregnancy by the anaesthesiologist is not performed routinely but only in 40%, 27% and 25% respectively of the hospitals from each group (Fig 7).

Periodic meetings with pregnant women concerning labour analgesia techniques are hold in 64.8% of the centres in which the technique is performed. Updating meeting with midwifes are hold in only 14% of the hospitals.

Incidence of the various techniques employed during elective and emergency CS (Fig. 8, 9)

The use of locoregional anaesthesia techniques (RA) during CS has notably increased as compared to the general anaesthesia (GA) either in elective (from 30.86% to 69.97%) and in urgent procedures (from 19.03% to 47.75%). Locoregional anaesthesia is available in almost all the 34 hospitals: it is never used only in one centre out of the 15 of group 1; on the contrary GA is not ever used even in the urgent procedures in 2 /15 centres of Group 1 and 1 /11 of Group 2.

Degree of quality of the execution of each technique during anaesthesia for CS

Some manoeuvres during GA and RA have been chosen as quality index of the execution of each technique. (Fig 10 , 11 ).

Routine monitoring of the patients during GA and RA is reported in Fig 12 and 13. No data regarding this issue are available for 1987

Post CS pain treatment

Guidelines for post CS treatment are directed by the anaesthesiologist in 73% of the hospital of Group 1 , in 90 % and in 100% respectively of hospitals of Group 2 and 3.

NSAID administrated alone are preferred to a synergistic association with opioids in 40% , 36% and 62% respectively in the 3 groups after CS performed in GA, in 40%, 63,63% and 25 % after subarachnoidal block. When continuous epidural anaesthesia is performed, Bupivacaine alone is used for postoperative pain therapy in 46.6%, 36.37% and 50% respectively of the 3 groups. Anyway, data concerning post CS pain therapy are too scattered and fragmented to be discussed because of the different uses of strategies, therapy and techniques employed.

Labour analgesia

Concerning data are reported in Fig 14 and 15. It is performed exclusively by continuous epidural method using a 0.125% Bupivacaine concentration plus Fentanyl 1 mcg/kg..

DISCUSSION

The 1996 survey found that the slight reduction of the number of hospitals providing obstetric care interested exclusively Group 1. Of the 23791 births in 1996, 47.53% occurred at hospital of Group 3 (improving of about 15%) confirming a trend toward fewer deliveries occurring in the smallest hospitals. This may represent the result of an increasingly centralisation guided by the National Health Service policy

The 1996 data confirm that Tuscany’s anaesthesiologists seem not particularly appreciate written protocols. The existence of established written security protocols can be considered an index of a good equipe’s organisation because services can better be homogeneously performed, and may be a source of the groups’ updating. As matter of fact only about 20% of the interviewed services elaborated protocols, with a significative improvement (from 62,2% in 1987 to 88% in 1996), only for Mendelson’s syndrome

RA techniques gained popularity in any surgical application. In obstetric care, anaesthesiologists become aware of the increased risk involved in GA for the parturient because of airway difficulties and aspiration. This contributed, also in the small hospitals, to the diffusion of RA that resulted anywhere well accepted by women and gynaecologists. When analysing the employed techniques, particularly interesting appears the quota of subarachnoidal blocks. Spinal anaesthesia that was almost negligible in 1987 and only for use in the urgent procedures, represents now in the delivery centres respectively 60.22% and 76.19% of the quota of RA for elective and emergency CS. This fact can be attributed to current widespread use of atraumatic point needles not available in 1987. This made the technique more faultless and preferable for it simple and fast execution.

When analysing the answer concerning the quality of the technique employed deducted by the execution of specific manoeuvres during GA and RA, there was a general improvement both for GA and RA . Therefore it is remarkable that slightly more than 30% of centres don’t use halogenate agents before extraction.

Elaborated data related to monitoring revealed a surprisingly dishomogeneity during CS where a better standard and a more accurate monitoring would have been desirable in such patients care also because CS are often performed far from the operatory block.

RA for labour has increased. Since 1987 when LA was performed only in one delivery centre, at present 12 out of 34 hospitals (35.29%) use labour analgesia . Anyway, if LA incidence is acceptable in the delivery centres in which it is performed (12.6%, 16,1% and 10.69% respectively in the 3 groups with only one centre in which rate are a little over 30%) the overall share on global Tuscany’s spontaneous deliveries is still small being hardly 5.83%.

CONCLUSIONS

Questionnaire confirmed to be an useful even if not agile tool of investigation to obtain information by each delivery centre; it showed an updated reality of obstetric anaesthesia and analgesia of Our Region.

Anyway since in many hospitals a data base system is not yet available, it was often difficult to collect data. Solving the problem will permit to analyse the procedures and their costs, to review and modify the methods, and to institute a Regional Register for anaesthetic complications in obstetrics.

6) Estratto della relazione " Costi di gestione e pubblica utilita’ …".

Dott. Luigi Tonelli

La relazione si apre con una breve indicazione degli aspetti di politica sanitaria che sottendono le riforme sanitarie in corso nei Paesi occidentali. In particolare si discute l’ inserimento nella Sanita’ Pubblica di regole proprie del mercato, quali la responsabilita’ economica ed il rischio personale relativamente all’ andamento di gestione, cosi’ come il rafforzamento del potere delle Direzioni aziendali. Si analizzano altresi’ brevemente i principi macroeconimici che limitano la spesa pubblica nel settore sanitario per i quali questo non puo’ essere, e di fatto non e’, integrabile con i restanti settori produttivi di servizi.

Si discutono poi i criteri gestionali degli Ospedali che ne caratterizzano il nuovo corso "aziendale" quali derivano dalla Sanita’ americana, sintyetizzabili come segue :

1. Rinforzo della funzione dei Dirigenti

2. Riduzione del numero di dirigenti per ridurre i costi e incrementare la diffusione orizzontale delle informazioni ("flattening" dell’ organizzazione).

3. Decentralizzazione dei servizi ovvero trasferimento della responsabilita’ economica e gestionale di tutti i servizi generali (pulizie, vitto, trasporti ecc.) all’ assistenza infermieristica, di regola aggregata in piccole Unita’ pressoche’ indipendenti.

4. Controllo sull’ uso delle risorse destinate alla cura. Mediante la formulazione di protocolli clinici ottimali cui fare riferimento per minimizzare la variabilita’ dei trattamenti.

5. Incentivi economici e disincentivi economici e di posizione (deselection) ai Medici perche’ si attengano ai protocolli con costo minimizzato.

6. Aggregazione dei letti di degenza per isodiagnosi ed isorisorse, per realizzare economie di scala e di scopo.

7. Ridimensionamento delle sezioni di degenza ("downsizing") in funzione della riduzione dei ricoveri per incremento dell’ attivita’ ambulatoriale.

8. Competenze minime necessarie (modifica dello "skill-mix"), ovvero sostituzione ovunque possibile di personale di qualifica elevata con personale meno oneroso (ad es. aiuto infermieri al posto di infermieri "registered").

9.Tagli di spesa dei servizi non direttamente legati all’ assistenza ("non-core") , attraverso la contrattazione con i fornitori, la riduzione dei benefit per il personale, la riduzione dei costi per l’aggiornamento, il risparmio energetico ecc..

Per gli Ospedali, in questo contesto, i DRG tuttora costituiscono uno strumento di largo utilizzo per il pagamento prospettico - ovvero a quota fissa - . Di fatto costruiti negli USA per calmierare il costo del servizio ospedaliero, non rendono ragione in una diversa realta’ del costo dei fattori di produzione necessari al trattamento del singolo caso.

Si presentano per illustrazione i DRG ostetrici con la ripartizione percentuale del peso relativo (RW) secondo la base dati da cui questo proviene, la casistica ospedaliera dello Stato del Maryland, dove l’ Assicurazione sociale Medicare ha primariamento introdotto questo tipo di pagamento:

Per quanto riguarda i DRG 372 e 373 - parto vaginale con e senza diagnosi complicanti - che specificamente costituiscono l’ argomento del Convegno la ripartizione dei costi sulla base dei DRG e’ evidentemente poco prossima alla realta’, come e’ deducibile dalla seguente tabella:

Non e’ presente evidentemente la retribuzione dei sanitari, mentre negli Stati Uniti dove il modello DRG e’ stato elaborato e reso operativo la stessa analisi ha invece la configurazione retributiva seguente:

Come si vede compare negli USA la classificazione RBRVS (Resource Based Relative Value Scale) che assegna ad ogni singola prestazione medica un valore economico costituito dalla quantita’ di lavoro necessario per compiere la prestazione, dalle spese di esercizio della pratica professionale e dai costi assicurativi per eventuale malpractice.

Un calcolo dei costi della struttura per il trattamento complessivo di un caso ospedalizzato non puo’ prescindere dalla definizione del protocollo diagnostico terapeutico relativo. Attualmente la sola classificazione clinica che consente questa attribuzione e’ il raggruppamento Patient Managment Categories (PMC), che viene presentato nel corso dell’ esposizione. In particolare i PMC sulla base dei protocolli diagnostico terapeutici consentono di definire anche la tipologia assistenziale, ovvero la possibilita’ di trattare il caso in "setting" ambulatoriale anziche’ in degenza ordinaria.

Per illustrazione si riporta di seguito la casistica ostetrica regionale 1996 in ricovero con la quantificazione percentuale del possibile trasferimento al di fuori della degenza.

Icosti della degenza per parto vaginale non complicato sono comunque abbastanza semplici avvalendosi di costi standard della struttura e/o calcolati su campione piu’ vasto. Nel tabulato che segue viene presentato questo tipo di elaborazione, ricomprendendo o meno l’ analgesia in travaglio:

Il modello di calcolo dei costi viene illustrato e discusso, in particolare per quanto concerne il valore economico dell’analgesia.

7) 5 ANNI DI ESPERIENZA IN ANALGESIA OSTETRICA: VALUTAZIONE DELLE COMPLICANZE SU OLTRE 800 CASI

RUTILI, Modulo di Anestesia e Analgesia Ostetrica, Ospedale di Massa, AUSL 1, Reg Toscana. Prim. F. Leonardi.

 

L’attività di analgesia nel parto è iniziata nel nostro Reparto nel 1992-93 in modo episodico, crescendo poi negli anni successivi grazie all’interesse e quindi alla partecipazione di gran parte degli Anestesisti del gruppo, sia esperti che nuovi arrivati.

E’ stata così possibile dal 1995 una disponibilità rispondente alla domanda ostetrica nell’arco delle 24 ore, almeno per quanto riguarda le prime fasi della Analgesia. Si è scelto infatti la tecnica Peridurale a "top-up" con rifornimenti successivi da parte del personale Ostetrico di Sala Travaglio opportunamente istruito, anche se talvolta non tutto si è svolto in modo ottimale.

L’Analgesia é stata quasi sempre effettuata con la tecnica Peridurale (mandrino aereo), anche se negli ultimi due anni sono state usate alternative come la Subaracnoidea "single-shoot" o la Combinata Spino-Peridurale in un limitato e selezionato numero di casi.

I famaci più comunemente impiegati sono stati gli oppioidi lipofili (Fentanil 50-100 mcg e nell’ultimo anno Sufentanil 10-15 mcg), da soli o in associazione a Clonidina (75 mcg) e/o Anestetici Locali (usualmente Bupivacaina 0,125% o 0,06% e nell’ ultimo anno Ropivacaina 0,2% o 0,15%) atti a offrire buon sollievo durante il Travaglio senza creare interferenze nella dinamica del parto (walking epidurals).

I dati vengono riportati sulla usuale cartella di anestesia, dove viene annotata anche la visita che abitualmente si effettua nell’ultimo mese di gravidanza in un apposito ambulatorio, e che consente anche la firma del Consenso Informato.

Di solito le donne vengono inviate dai Ginecologi Ospedalieri o Consultoriali e vengono informate in precedenza da lezioni teoriche che si svolgono durante i Corsi di preparazione al Parto con la partecipazione dell’Anestesista.

La media dei parti negli ultimi 5 anni nel nostro Ospedale è stata di circa 630-680, con una percentuale di Tagli Cesarei piuttosto elevata ( 27- 31%), la maggioranza dei quali viene effettuata in Anestesia Subaracnoidea, una piccola percentuale in Anestesia Peridurale nelle pazienti che hanno già in corso Analgesia e poche volte in Anestesia Generale ( emergenze o preferenze particolari di pazienti o Anestesisti).

La richiesta di Partoanalgesie è di oltre il 30%, cosicchè sono state effettuati oltre 800 interventi nel periodo di cinque anni.

Ad ora (Ottobre 1997) sono state effettuate: 775 Epidurali, 24 Subaracnoidee e 10 Spino-Epidurali (combinate).

In questo gruppo di pazienti si sono avuti complessivamente 96 Tagli Cesarei, pari a circa il 12%, percentuale ben lontana da quella usuale del Reparto.

In particolare 68 pazienti (72,3 %) sono state operate in Anestesia Peridurale tramite il catetere in situ; 15 (15,9 %) in Anestesia Generale e 11 (11,7 %) in Anestesia Subaracnoidea per problemi di funzionamento del catetere.

Delle 24 che avevano avuto Analgesia per via Subaracnoidea, 2 (8,3 %) sono state cesarizzate con una seconda Subaracnoidea, senza problemi di sorta.

Tra le complicanze della Epidurale, ci sono state 12 pazienti che hanno avuto puntura Durale con l’ago di Tuhoy (1,4 %), espressione anche della presenza nel gruppo di Anestesisti "giovani".

Sette di queste pazienti non hanno manifestato cefalea rilevante e sono state dimesse nei tempi usuali (3 giorni); 3 hanno avuto cefalea di media intensità trattata con riposo, liquidi e FANS per 4-6 giorni; 2 hanno necessitato di Blood Patch (8-10 ml) per il sollievo della sintomatologia resistente al trattamento ( in 2° e in 3° giornata rispettivamente) con ottimi risultati e senza reliquati di sorta.

Tra le altre complicanze frequentemente descritte in Analgesia Ostetrica, si sono verificati 35 sposizionamenti del catetere (4,3 %), 17 lateralizzazioni (2,2 %) con dolore all’emisoma controlaterale (non sempre risolto da manovre sul catetere), e 2 casi di dolore violento e immediato ( in sede cervicale e nucale rispettivamente) da probabile eccessiva insufflazione di aria durante l’ identificazione dello spazio epidurale, che si sono risolti rapidamente e spontaneamente.

Da segnalare anche la erronea somministrazione in peridurale assieme alla miscela antalgica, di piccole dosi di Deidrobenzoperidolo, 2 casi (2,5 e 5 mg rispettivamente), che comunque non hanno creato problemi nello svolgimento del travaglio e del parto se non una discreta sedazione nelle pazienti (e una certa apprensione nell’Anestesista).

In 2 casi è stato impossibile repertare lo spazio peridurale e in 2 non si è riusciti a far procedere il catetere.

Solo in due casi si sono verificate ipotensioni che hanno provocato sintomatologia e che hanno richiesto l’uso di efedrina (10-15 mg).

Una paziente durante l’inserimento del catetere ha lamentato parestesia ed è persistita transitoria lieve sintomatologia per circa due mesi.

Complessivamente quindi un quadro di complicanze davvero modesto a fronte di molta soddisfazione da parte delle partorienti, tale da far chiedere con insistenza il nostro intervento da parte dei Ginecologi, di cui è nota l’affezione e l’interesse verso le "loro" pazienti. Molto importante in questa esperienza il contributo delle Ostetriche, che nella nostra struttura sia per mancanza di personale di Anestesia "dedicato" sia per scelta fiduciosa e reciproca nei loro confronti, è realmente in prima linea nella gestione della Partoanalgesia dopo la prima mezzora di presenza anestesiologica. Attualmente la mancanza di incentivi da parte dell’Azienda pone in discussione il proseguimento di questo Servizio da parte di alcuni dei membri dell’equipe anestesiologica, e questa può essere la complicanza principale. Sembra quindi di fondamentale importanza che tale attività, irrinunciabile non solo per il conforto del dolore ma anche per gli enormi risvolti nel campo della sicurezza in un’area così precaria come quella materno-infantile grazie alla presenza di un Anestesista-Rianimatore esperto, trovi un’adeguata regolamentazione (DRG) e riconoscimenti per gli Operatori.

8) ASSISTENZA AL PARTO CON ANALGESIA EPIDURALE: ESPERIENZA DELL’OSPEDALE DI BENTIVOGLIO

Zackova M.,Strali W,Bentivoglio I,Furnari R.G:, Riccheo A., Accorsi A.,

Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale di Bentivoglio - Az. USL BO Nord

PREMESSA

Il presupposto generale che ha guidato la nostra scelta è stato quello che alla soglia del 2000 il dolore del travaglio e del parto non debba più considerarsi un naturale ed inevitabile compagno della procreazione.

La nostra scelta è stata anche ovviamente supportata:

-dai dati della letteratura che dimostrano che la sofferenza materna e lo stress secondario,attraverso l’immissione in circolo di mediatori endocrini che riducono il flusso placentare,incidono negativamente sugli indici vitali fetali e che una corretta analgesia, abolendo il dolore e riducendo lo stress materno è in grado di offrire conforto alla donna e di migliorare realmente le condizioni del feto.

-dal perfezionamento della tecnica della analgesia epidurale negli ultimi anni che consente di ottenere da un lato l’abolizione del dolore fin dalle prime fasi del travaglio e dall’altro di garantire la minima interferenza con la dinamica del parto

-da un background favorevole costituito da una ormai quindicinale esperienza di analgesia regionale praticata per la specialità ed applicata fin dal 1985 al taglio cesareo con risultati estremamente positivi

-dal rapporto di collaborazione con la Divisione di Ostetricia,consolidato negli anni anche per l’esperienza stessa di analgesia regionale nel parto operativo

-dalla "contingenza"favorevole della ristrutturazione del reparto che ha migliorato le condizioni di comfort ambientale e le possibilità "operative"

-dalla scelta effettuata dall’azienda di "ridisegnare2il percorso nascita ed in particolare la preparazione al parto e di "rilanciare"la divisione di Ostetricia ampliando la gamma di prestazioni offerte alla gestante ( parto in acqua, camera rosa,ecc.)

Il servizio di Anestesia ha inteso concorrere all’obiettivo generale di differenziare le presrazioni offerte alla gestante, offrendo assistenza anestesiologica alla donna durante il parto,al fine di garantire una efficace analgesia,applicando una tecnica efficace,sicura,affermata in campo nazionale ed internazionale.

MODALITA’ OPERATIVE

Sono stati predisposti tre diversi e paralleli "percorsi":quello burocratico amministrativo per ottenere l’approvazione dell’Azienda,quello "formativo" teso ad approfondire gli aspetti tecnico pratici,e quello più strettamente organizzativo per la messa a punto degli aspetti "operativi"

-PERCORSO AMMINISTRATIVO:

-elaborazione di un progetto complessivo di assistenza al parto in analgesia

-presentazione del progetto alla Direzione Sanitaria di Ospedale ed al Vertice Aziendale

-articolazione degli aspetti "finanziari"in due possibili modalità: in regime istituzionale o in libera professione di e

quipe

L’iter,durato quasi un anno,alla fine si è concluso con l’approvazione dell’attività in libera professione di equipe

Nel frattempo l’assistenza è comunque stata garantita a fronte della promessa di un’adeguata retribuzione di risultato.

-PERCORSO FORMATIVO:

-revisione della letteratura e partecipazione ad alcune assise scientifiche nazionali ed internazionali sul tema

-stage dei due aiuti del Servizio presso l’Ospedale Sant’Anna di Torino e l’Ospedale Fatebenefratelli di Roma

-adesione al CIAO

-contatti con equipes che praticano l’analgesia del parto

-predisposizione di materiale illustrativo e divulgativo per il personale infermieristico e/o per le Ostetriche del Reparto e del Consultorio

-incontri con i ginecologi e con il personale per illustrare il progetto, verificare il livello di consenso, distribuire il materiale e fare la messa a "punto" degli aspetti operativi

-PERCORSO ORGANIZZATIVO:

-divulgazione del progetto attraverso il depliant informativo che viene distribuito alle gestanti nel corso della gravi-

danza, attraverso la "Carta dei Servizi" dell’Azienda,ed attraverso l’opuscolo informativo sul "Percorso nascita"

dell’Azienda USL BO Nord

-predisposizione di materiale divulgativo da distribuire alle gestanti negli ambulatori e nei consultori

-disponibilità del Servizio Anestesia, una volta al mese,ad un colloquio collettivo con i gruppi di gestanti che

seguono il corso di preparazione al parto

-apertura di un ambulatorio per colloqui personalizzati ( su appuntamento ) per le donne che sono orientate a

scegliere l’analgesia.Durante il colloquio viene compilata una scheda che servirà anche per seguire l’andamento del

travaglio; viena richiesta la compilazione di un’auto anamnesi che resterà agli atti, si controllano gli esami ,si distribui

sce il materiale illustrativo se non è già fatto.

-disposizioni al personale del Reparto e ai Ginecologi sulle modalità di attivazione dell’Anestesista

-predisposizione del protocollo di analgesia, del materiale presso i reparti con relativo sistema di controllo

tramite check-list ( All 1)

-simulazione della procedura per la messa a punto del sistema e individuazione dei problemi

RESOCONTO DELL’ATTIVITA’ (Ottobre 1996 / Settembre 1997)

Totale delle donne giunte al colloquio informativo con l’Anestesista :n 116

In 30 casi non si è proceduto all’analgesia per varie ragioni:

-mancata attivazione dell’Anestesia

-travaglio giudicato troppo avanzato

-indicazione al T.C.

-scelta diversa della donna

In 86 casi si è proceduto all’analgesia

In 11 casi (pari al 12,8%) si è proceduto,in corso di analgesia,al T.C. (a fronte del 30% di T.C.occorsi nella popolazione delle gestanti ricoverate nel nostro ospedale)

Totale delle procedure di analgesia del parto concluse: n 75

In 14 casi l’indicazione è stata per feto morto.

Giudizio finale da parte delle donne espresso dopo 24 ore dal parto:

OTTIMO nel 55%

BUONO nel 31%

DISCRETO nel 10%

INSUFFICIENTE nel 4%

In particolare in riferimento ai primi 40 parti in analgesia,sono stati ricavati i seguenti dati:

Dose media di Bupivacaina 26,8 mg

" " di Fentanyl 125 gamma

" " di Clonidina 87 gamma

Tempo medio di durata del parto calcolato a partire dal posizionamento del catetere peridurale sino alla nascita del bambino:261 min.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

I risultati oltremodo soddisfacenti ci consentono di dare un giudizio positivo ad una esperienza che si è dimostrata tuttavia estremamente "faticosa ".

Si possono comunque individuare alcuni punti di forza ed alcuni punti di debolezza del progetto che è giusto sottolineare.

PUNTI DI DEBOLEZZA:

-la "fatica" di un percorso che è stato sostenuto pressochè esclusivamente dagli Anestesisti;

-Un rapporto con i medici Ostetrici non conflittuale ma ancora improntato all’indifferenza nei riguardi delle potenzialità della tecnica Analgesica e in particolarte delle indicazioni terapeutiche;

-un iniziale rapporto difficile con le Ostetriche e a volte conflittuale che in parte si può spiegare da un lato con l’incapacità di accettare l’idea che la scelta della donna sia "centrale" e che tale scelta vada rispettata al di là delle proprie idee sul parto e dall’altro con il timore di veder ridotto il proprio ruolo di "Gestori" del parto dall’intrusione di una nuova figura professionale, quella dell’Anestesista.

PUNTI DI FORZA:

-un "salto" qualitativo importante nella professionalità degli Anestesisti;

-buona accoglienza da parte delle donne;

-possibilità di esprimere un alto contenuto professionale in una attività al servizio della popolazione, gestita con buon livello di autonomia;

-più agevole gestione delle fasi del parto e in particolare del travaglio da parte dell’equipe ostetrica e ciò grazie alla maggiore collaborazione offerta dalla partoriente e consentita dal confort analgesico;

-più fattiva collaborazione anche tra l’ostetrica e l’anestesista dopo gli iniziali,forti, contrasti,grazie al contesto favorevole realizzatosi,che ha consentito tra l’altro di affinare e personalizzare di volta in volta le tecniche applicate;

-sicurezza e maneggevolezza della tecnica che hanno permesso di affrontare senza problemi le eventuali scelte terapeutiche diverse in corso di travaglio, quali per esmpio il T.C.;

-minore incidenza di percentuale di T.C. in corso di analgesia del parto.

PROTOCOLLO PER L’ANALGESIA DEL PARTO IN PERIDURALE CONTINUA

E’ consigliabile iniziare l’analgesia allorchè le contrazioni uterine si fanno regolari e il travaglio pare francamente avviato. non è indicativo il grado di dilatazione del collo uterino.

Prima di iniziare qualsiasi manovra occorre incannulare una vena periferica e mettere in corso una infusione .

Occorre anche controllare la PA e la FC,prima dell’inizio e per due - tre volte nei primi 15 min dopo ogni rifornimento nel catetere epidurale.

Si introduce il catetere nello spazio peridurale,a paz.seduta o sul fianco sinistro a livello dello spazio L2 - L3, in direzione craniale in modo che la seconda tacca del catetere emerga sulla cute. Si procede al fissaggio cutaneo del catetere, con cerotto trasparente sul punto di emergenza cutaneo e con Fixomull lungo il decorso fino alla spalla e si può attuare una parziale tunnellizzazione.

Tutti i farmaci vengono iniettati attraverso il catetere dopo il suo fissaggio e a paziente supina ( o sul fianco sinistro ).

-I° dose ( test ). Marcaina 0,125 con Adrenalina 5ml (ottenuta diluento la Marcaina 0,5% con Fisiologica secondo

un rapporto 1/4

dopo 3’,se il test è negativo per iniezione subaracnoidea,si procede all’iniezione della

-II° dose: Marcaina 0,125% con Adrenalina 5 ml+

Fentanyl 50 gamma+Clonidina 75 gamma

dopo 90’ circa,ed in funzione delle condizioni cliniche della partoriente,si procede ad iniezione della

- III° dose: Fentanyl 50 gamma+ Clonidina 75 gamma eventualmente. ( Marcaina 0,125 solo se la pz. è addolo=

rata)

secondo la situazione ( vedi sotto)

- dopo 90’ circa ripetere Fentanyl 50 gamma

-nella fase con dilatazione completa somministrare Marcaina 0,125% con Adrenalina 5 ml

-10’ prima dell’episiotomia si somministra una dose di Marcaina 0,25% senza Adrenalina 5ml

(oppure lidocaina 2% 5 ml)

N.B. IL FENTANYL VA UTILIZZATO SOLAMENTE DURANTE IL PERIODO DILATANTE perchè meglio controlla il dolore viscerale provocato dalla dilatazione del collo uterino e mediato dal sistema nervoso autonomo,

le cui fibre afferiscono a T 11 e T 12. Esso non va più utilizzato durante la fase espulsiva, successiva alla dilatazione completa del collo uterino perchè il dolore diventa somatico,mediato dalle fibre sensitive che afferiscono a S2 ,S4 ed è meglio controllabile con gli A.L..

I tempi fra una dose e la successiva si devono considerare solo come indicativi. Il momento preciso in cui va somministrato un rifornimento deve essere deciso in funzione della situazione clinica ( cioè è possibile sia anticipare il rifornimento,se l’analgesia non è sufficiente,sia posticiparlo se l’analgesia è ancora efficace).