ANALGESIA ED ANESTESIA OSTETRICA

ANALGESIA DEL PARTO : ESPERIENZA DI 10 ANNI ALL’OSPEDALE NUOVO SAN GIOVANNI DI DIO DI FIRENZE

La nostra esperienza è iniziata quasi in sordina con l’inaugurazione nel 1985 del Dipartimento Materno Infantile del nostro OspedaleLa nostra attività fu organizzata in modo che un Anestesista fosse sempre disponibile 24 ore su 24 per le esigenze della sala Parto. Questa circostanza ha fatto sì che la nostra attività nel settore sia rimasta per molto tempo l’unica in Firenze e nella Toscana.

Sulla base dei dati allora più recenti della letteratura e dell’esperienza acquisita da alcuni colleghi in altri centri ove già si praticava questo tipo di analgesia, venne stilato un protocollo ben definito atto a garantire un’ampia riproducibilità di risultati con il minor rischio possibile per le partorienti, ovvero capace di garantire un ampio margine di sicurezza anche quando, come talora accadeva, non si alternasse in Sala Parto una équipe di anestesisti fissa ma anche specialisti ancora in training di formazione.

Cominciava così la prima esperienza fiorentina di analgesia di parto organizzata a fornire gratuitamente tale servizio a tutte le partorienti che ne avessero fatta richiesta.

Inizialmente la casistica era limitata, la diffidenza sia dei ginecologi che delle ostetriche enorme. Nessuno di loro aveva grande esperienza, anche in campo chirurgico, con le metodiche di anestesia locoregionale tanto meno con quelle impiegate a fini antalgici, e durante il travaglio del parto. Delle poche pazienti trattate, la maggior parte furono quelle in cui il travaglio si prolungava : il tentativo fatto con la peridurale spesso consentiva di sbloccare situazioni che probabilmente sarebbero evolute in un taglio cesareo. In questo modo la analgesia peridurale da noi attuata si guadagnò si può dire i primi consensi e la fiducia sul campo degli addetti ai lavori.

Nel corso di questi anni molto non è cambiato del nostro protocollo. Le linee guida seguite, ottimizzazione dei risultati ed ampio margine di sicurezza, immutati. Solo la concentrazione dell’anestetico locale impiegato è stata dimezzata dal 1986 con la stessa qualità di risultati.

La analgesia peridurale viene eseguita generalmente quando il travaglio è ben avviato, con un’iniziale minima dilatazione del collo uterino. Talora viene impiegata a fini terapeutici nell’induzione del travaglio abbinata ad ossitocina o per l’espulsione di feti morti dopo iniezione intrauterina di prostaglandine.

La tecnica epidurale da noi impiegata è quella cosiddetta "continua" : un catetere epidurale, un sottile tubicino del diametro di 20G viene posizionato attraverso un ago di calibro superiore (18G), nello spazio epidurale della donna a livello di L2-L3 o L3-L4 e fissato esternamente alla cute con un bendaggio occlusivo. Attraverso di questo si possono iniettare dosi di anestetico locale a scopo analgesico anche in fasi successive. in modo da modulare l’analgesia. Tale sistema offre inoltre il vantaggio di poter essere impiegato anche nei casi in cui si debba trasformare l’analgesia in un’anestesia chirurgica richiesta per un taglio cesareo urgente . Dopo la dose iniziale contenente una soluzione di anestetico locale (in genere Bupivacaina 0,125% in un volume di 8ml ) e di un oppiaceo (Fentanyl 1 mcg/kg), le dosi successive vengono eseguite su richiesta della paziente appena il dolore si ripresenta, generalmente in un lasso di tempo variabile da 90 a 120 minuti. Viene evitata una infusione continua di anestetico locale che anche se più comoda da gestire, potrebbe procurare fenomeni di accumulo. Inoltre viene evitato un ulteriore rifornimento dal cateterino peridurale a dilatazione completa del collo uterino. Questa scelta "voluta" è sicuramente da addebitare al rischio maggiore di parti strumentali mediante ex vacuum che sono riportati in letteratura quando si cerca di coprire con l’analgesia anche la fase espulsiva del parto poiché si interferisce sul riflesso di spinta della donna.

Nel corso di questi anni il numero l’analgesia di parto eseguita nel Nostro ospedale ha guadagnato in popolarità (sono state eseguite da allora al 31 marzo 1997 , 2086 analgesie) : si è passati dal 6.5% per parti spontanei nel 1986 quando l’analgesia del parto era considerata poco più di una misura terapeutica al 34.5% attuale che è rilevante sia per la realtà fiorentina che italiana. Particolarmente risultano aumentate il numero di analgesie eseguite su richiesta diretta della donna segno di una sua maggiore consapevolezza dei possibili benefici della metodica.

L' ANALGESIA PERIDURALE PER IL TRAVAGLIO DI PARTO

La peridurale continua come tecnica elettiva per l’analgesia del parto ha guadagnato ampi consensi in tutto il mondo ma nel nostro Paese questa metodica è ancora poco popolare.

Le ragioni che ostacolano una sua maggior diffusione, senza dubbio inferiore alle attese, sono molteplici.

Innanzitutto sono di ordine culturale : per molte popolazioni, la nostra compresa, il parto è strettamente legato ad un concetto di sofferenza di biblica memoria e non viene facilmente accettato che l’analgesia in qualche modo vi interferisca.

Manca inoltre, al di fuori della limitata cerchia degli addetti ai lavori, una buona conoscenza della metodica. Non mancano nemmeno i casi in cui, sempre per carente stato delle conoscenze, coloro che sarebbero deputati a dare informazione alle future partorienti, la danno in modo distorto generando in alcuni casi disinformazione. I mass-media d’altronde sembrano poco interessati all’argomento, segno che la popolazione è ancor poco recettiva.

Il terzo ma non ultimo fattore in ordine di importanza è la carenza di un numero di centri dove si pratichi questo tipo di analgesia, che richiede la disponibilità di un apparato organizzativo che garantisca la presenza in ospedale di un anestesista "dedicato" 24 ore su 24.

Va inoltre considerato infine che, come non è stato facile nel corso degli ultimi decenni fare accettare alla gente comune ma anche alla classe medica l’utilità di una ospedalizzazione peripartum, così a maggior ragione diventa difficile far capire i possibili vantaggi dell’analgesia per il travaglio del parto. Alla luce di questi pregiudizi, il controllo del dolore in questa fase può venire erroneamente considerato come qualcosa di non necessario, se non un optional potenzialmente pericoloso.

Lenire il dolore di una partoriente è solo il primo anche se il più appariscente degli scopi dell’analgesia : solo chi non ha visto attenuarsi la smorfia di dolore della donna in travaglio, l’addolcirsi dei suoi lineamenti dopo il breve tempo di latenza dall’esecuzione della peridurale, può considerarla con riluttanza.

In realtà l’analgesia epidurale si è dimostrata apportare sicuri benefici sia alla madre che al nascituro. Il dolore del parto infatti di per sé può assumere effetti negativi quando sia molto intenso e prolungato, tali da indurre modificazioni fisiologiche e dell’omeostasi della madre che possono ripercuotersi tanto sul benessere fetale che sull’andamento del parto stresso. L’analgesia epidurale correttamente condotta si è dimostrata in grado di controllare l’acidosi metabolica e l’iperventilazione, migliorare l’ossigenazione e diminuire il consumo di ossigeno, ridurre l’increzione di catecolamine ed altri ormoni dello stress : effetti che esplicano benefici tanto a livello dell’attività contrattile uterina che del circolo placentare, di per sé migliorato dal blocco simpatico indotto dall’epidurale, in modo che il benessere fetale risulta globalmente aumentato.

Non è certo il caso di definire l’analgesia epidurale necessaria per il parto, né d’altronde le risorse attuali potrebbero permetterne l’esecuzione indistintamente su tutte le partorienti. Esistono comunque delle situazioni abbastanza precise che possono essere considerate delle vere e proprie indicazioni. Queste insieme alle poche controindicazioni che non sono di carattere ostetrico, sono riportate nella Tabella 1.

Tab. 1 Effetti, indicazioni e controindicazioni alla analgesia peridurale continua nel travaglio di parto.

La tecnica è di per sé poco dolorosa, ed in mani esperte di facile, rapida e sicura eseguibilità : i rischi di possibili complicanze, elencati nella Tabella 2, sono di fatto limitati alla puntura accidentale della dura madre che può generare una fastidiosa cefalea. . La bassa dose di anestetico locale oggigiorno impiegata e le routinarie precauzioni garantiscono dai rischi di complicanze più temibili .che hanno un’incidenza estremamente limitata in tutte le casistiche mondiali.

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Tabella 2 Complicanze possibili con la epidurale

Per queste ragioni l’analgesia epidurale si è affermata come la tecnica più efficace e sicura per abolire il dolore del parto consentendo allo stesso tempo una completa partecipazione materna alla nascita del proprio figlio. Essa infatti unisce i requisiti che ne fanno una tecnica ideale : sicurezza (minima tossicità materna e fetale per i bassi dosaggi farmacologici impiegati, minimo coinvolgimento delle forze impiegate nella normale dinamica del travaglio), e flessibilità (il catetere posizionato nello spazio epidurale permette di modulare le opzioni farmacologiche e posologiche a seconda della fase del travaglio e dell’intensità del dolore).

Letture di approfondimento consigliate:

G.Capogna, D. Celleno, A. Zangrillo: Analgesia e Anestesia Epidurale per il Parto; 1995, Mosby Ed.

J. Selwyn Crawford: Principle and practise of Obstetric Anaesthesia, 1978, Blackwell Scientific Pubblications,

D.M. Moir: Obstetric Anaesthesia..and Analgesia . edition Ballière Tindall. Ed.

F. Reynolds: Epidural and Spinal Blockade in Obstetrics, Ballière Tindall Ed.

S.M. Shnider , G. Levinson : Anestesia for obstetrics 2^nd ed.ition, Baltimora, Williams e Wilkins Ed