PUBBLICAZIONI

1. Indagine sull'apprezzamento dell'analgesia in corso di travaglio di parto

2. Analgesia del parto : conoscenza della tecnica e consapevolezza della donna.

3. La Rianimazione durante la gestazione

1 Indagine sull'apprezzamento dell'analgesia in corso di travaglio di parto

A. Veneziani, G. Carbone, M.R.Mascia*, E.Messeri, S.Pezzati, G.Santagostino

U.O Anestesia e Rianimazione *O.C.U.O. Ginecologia e Ostetricia - Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio Firenze - IV Italian National Meeting ESRA S.Margherita Ligure 19 Giugno 1996

Nel nostro ospedale l’analgesia del parto viene eseguita da 10 anni utilizzando la peridurale continua mediante boli . Per scelta ci asteniamo dal coprire anche la fase espulsiva nell'intento di contenere il numero di parti strumentali. Abbiamo assistito nel tempo ad un aumento della percentuale delle analgesie di parto nei parti spontanei (da 61 analgesie su 958 parti del 1987 pari al 6,36% a 297 su 1168 parti pari al 25,4% del 1995)ed in particolare del numero di donne che la richiedevano autonomamente. Su un campione di 285 donne che hanno usufruito dell'analgesia durante il 1995 abbiamo condotto un'indagine mirata a a verificare il grado di apprezzamento di tale tecnica. A tutte le donne, contattatate telefonicamente circa un mese dal parto , sono state rivolte delle domande concernenti sia la qualità e il gradimento della tecnica che il grado d'informazione ricevuto prima del parto. Da quest'indagine sono emersi i seguenti dati:

Un dato significativo è rappresentato dalla percentuale particolarmente elevata di donne (36.8%) che non desidera coprire con l'analgesia anche la fase espulsiva del parto. Questo fatto viene in gran parte giustificato dal desiderio di una maggior partecipazione emotiva,e dalla durata relativamente breve di tale fase. Per contro vi è una percentuale non irrilevante (43.2%) di donne che avrebbe desiderato una copertura analgesica totale,e di questo bisognerà prenderne atto cercando di adeguare meglio l'analgesia ai bisogni individuali.

Dalla nostra inchiesta emerge poi che il 22% delle partorienti, che poi ha usufruito della tecnica, non aveva ricevuto informazioni sufficienti. Nonostante vengano da noi tenuti incontri settimanali per illustrare la tecnica con un video tape di nostra realizzazione e per fornire ogni possibile chiarimento, la maggior parte delle donne ha dichiarato di aver avuto delle spiegazioni anche esaurienti, solo in Sala Parto, in una condizione psicologica che non è certamente la più favorevole per recepire o per chiedere informazioni dettagliate e precise. Ne risulta che l'analgesia del parto non fa parte ancora del bagaglio culturale della popolazione e di questo si dovrebbe tenere conto per cercare di migliorare ulteriormente la fase d'informazione pre parto perché l'analgesia venga considerata un metodo per partorire e non solo una scelta terapeutica a cui si ricorre in extremis dopo un travaglio doloroso e stressante.

ANALGESIA DEL PARTO : CONOSCENZA DELLA TECNICA E CONSAPEVOLEZZA DELLA DONNA.

A.Veneziani, G. Carbone, E. Messeri, S. Pezzati, D. Salimbeni, G. Sizzi *, G. Santagostino

U.O. Anestesia e Rianimazione, * U.O. Ostetricia e Ginecologia

Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio- Azienda 10 - Firenze

L’analgesia del parto con la tecnica della peridurale continua non è ancora molto popolare in Italia. Nonostante questo negli ultimi anni si è assistito ad un netto aumento delle donne che sono consapevoli di potersi avvalere di questo trattamento analgesico. Nel nostro ospedale dove l’analgesia del parto viene effettuata da 10 anni, pur astenendoci di regola dal coprire anche la fase espulsiva del parto per non correre il rischio d’incrementare il numero di parti strumentali, il numero di analgesie è passato da 61 su 958 parti spontanei nel 1987 pari al 6,34%, a 297 su 1168 parti spontanei pari 25,4% nel 1995.

Proprio riflettendo su quest’aumento d’interesse verso l’analgesia del parto l’anestesista deve sentirsi moralmente responsabile sia nel fornire una prestazione professionalmente ineccepibile, sia di dare un’informazione corretta ed adeguata alle future madri.

Abbiamo condotto recentemente due tipi d’indagine.

La prima per verificare lo stato delle conoscenze delle future partorienti riguardo alla tecnica facendo riempire loro un semplice questionario la prima volta che si presentavano all’ambulatorio ostetrico-ginecologico del nostro ospedale.

La seconda indagine è stata rivolta ad un campione più ristretto di donne (n=285), quelle che avevano partorito con la peridurale nel corso del 1995. A distanza di circa un mese dal parto, un periodo di tempo da noi stimato adatto a far "sedimentare" il loro vissuto emozionale, le donne sono state contattate telefonicamente per rispondere a domande concernenti il grado di apprezzamento della tecnica ed il grado d’informazione relativo ad essa ricevuto prima della sua esecuzione.

Su un terzo campione di donne (n= 185) che avevano risposto ad ambedue i questionari, è stato infine fatto un confronto tra le loro precedenti risposte fornite al primo questionario, con quelle riferite nell’intervista telefonica.

Risultati. I risultati di queste indagini sono riportati nelle Tab. 1 , 2. e 3 rispettivamente

Tab.2 Interviste post-partum n = 185

Discussione Da questi dati emerge che, fatta eccezione per casi sporadici per lo più legati a problemi tecnici di malposizionamento del cateterino peridurale, quasi tutte le donne reputano positiva l’esperienza dell’analgesia del parto tanto da volerla ripetere in una futura gravidanza.

La percentuale di donne che non desidera coprire con l’analgesia anche la fase espulsiva del parto (56,8%) è elevata. Le donne giustificano ciò con il desiderio di partecipare di più emotivamente al parto ma anche con la semplice considerazione della relativa brevità di questo momento. Tuttavia non è irrilevante anche il numero di coloro che avrebbero desiderato una copertura analgesica di tutto il travaglio e questo fornisce lo spunto per porre in futuro maggiore attenzione nell’attuare un’analgesia che si adatti di più alle singole necessità delle donne.

Circa il problema dell’informazione il confronto tra i dati relativi alle tabelle 1. 2, e 3 evidenzia quanto la conoscenza della tecnica dell’analgesia del parto (Tab. 1) sia soltanto apparente. Anche se nell’intervista post-partum solamente il 22% delle partorienti afferma di non avere ricevuto un’informazione esauriente (Tab.2) ,magari anche per disinteresse verso il problema, la maggior parte delle donne ha dichiarato di aver avuto delle informazioni, anche se esaurienti, solo in Sala Parto, a travaglio già iniziato, in una condizione psicologica che non è la più adatta per recepire o per chiedere informazioni più precise. Anche analizzando i dati della Tab.3 che prende in considerazione le donne che hanno risposto sia al primo che al secondo questionario, risulta quanto sia ancora deficitaria l’informazione. Nonostante che vengano tenuti nel nostro Ospedale incontri settimanali per illustrare la tecnica e per fornire in merito ogni chiarimento possibile, l’evidenza è che l’analgesia del parto non sia ancora entrata nel bagaglio culturale della nostra popolazione che non la considera ancora un metodo valido per partorire ma solo un metodo a cui ricorrere in extremis dopo un travaglio doloroso e stressante. Analizzando i fattori che contribuiscono, o, meglio, influiscono nella donna sulla scelta di optare o meno per l’analgesia di parto, l’informazione sull’argomento è l’elemento centrale. Ma quanto tale informazione talora non è stata nella realtà dei fatti disinformazione? Quante delle molteplici e tra loro differenti informazioni che la donna attinge sull’argomento possono essere non del tutto corrette e in qualche modo fuorvianti? Per superare questo impasse l’unica scelta possibile era che l’informazione sull’argomento la fornissero gli addetti ai lavori, gli anestesisti. Dall’esperienza acquisita dagli incontri settimanali con le future partorienti che teniamo nel nostro ospedale è emerso che le tre domande ricorrenti, formulate nell’ordine, erano: la tecnica è dolorosa, la tecnica è sicura per il nascituro, la tecnica è sicura per la mamma? Rispondendo a queste domande emergeva la convinzione di quanto fosse difficile parlare talvolta in maniera astratta, seppur in modo semplice, di questo argomento, a persone prive di esperienza . E’ sorta allora l’esigenza di mostrare ciò che viene fatto nella realtà illustrando la tecnica e nel contempo descrivendone in maniera corretta le indicazioni, le controindicazioni ed i possibili effetti collaterali. A questo scopo abbiamo realizzato un video tape che senza voler essere unicamente il consueto prodotto d’informazione medicale, cerca di affrontare il problema del dolore del parto dalla parte di coloro che realmente lo vivono, le donne, con un collage di loro testimonianze e di pareri unito ad una informazione obiettiva e quindi corretta sull’argomento da parte dell’anestesista, del ginecologo e del pediatra. Nel nostro filmato la donna con le sue paure , ansie e domande è la protagonista così come lo è nella realtà del parto. E da protagonista diviene testimone per le altre future mamme riuscendo a mediare nel modo migliore il messaggio tecnico scientifico degli specialisti.

LA RIANIMAZIONE DURANTE LA GESTAZIONE

G.Carbone. R. Iamello, V.Mangani, E. Messeri, M. Morelli, R. Oggioni, A. Veneziani

U.O. Anestesia e Rianimazione, Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio - Azienda 10 - Firenze

INTRODUZIONE

Il ricovero in Terapia Intensiva (TI) della paziente in gravidanza, intendendo in senso lato non solamente il periodo della gestazione ma anche l'immediato puerperio, è un evento abbastanza raro ma non eccezionale.

Anzi, il verificarsi di tale evento critico è diventato più probabile per svariati motivi : innanzitutto la prosecuzione della consueta attività lavorativa e sociale durante la gravidanza espone questi soggetti con maggior frequenza traumi ed accidenti, la migliore qualità delle cure consente a donne con patologie invalidanti (cardiorespiratorie, metaboliche, neurologiche) di giungere all’età fertile e affrontare la gravidanza. Infine un miglioramento dell’approccio diagnostico nelle patologie legate alla gravidanza spinge sempre più spesso il ginecologo-ostetrico ad interpellare l’intensivista in situazioni considerate a rischio.

MOTIVI DI RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA

Le pazienti in gravidanza che necessitano di un ricovero in TI non rappresentano una popolazione omogenea né per gravità né per patologia per cui è difficile un inquadramento sistematico, tanto è vero che, da una revisione della letteratura internazionale abbiamo potuto ricavare solamente un elenco delle principali patologie che possono costituire cause di ricovero in TI.

Noi invece, in base alla nostra casistica e alla nostra esperienza clinica nell’Ospedale San Giovanni di Dio, dove si svolge un’intensa attività ostetrica, abbiamo cercato di fare un inquadramento nosologico di tali cause e ci è stato possibile individuare tre grandi gruppi :

Cause non legate alla gravidanza (es. tumori, incidenti stradali)

Cause legate alla gravidanza in cui abbiamo compreso

patologie preesistenti aggravate dalla gravidanza (cardiopatie, diabete, m. neurologiche)

patologie proprie della gravidanza (es. preeclampsia)

Danno iatrogeno.

In questo ultimo gruppo abbiamo compreso gli incidenti perioperatori che possono verificarsi in corso di anestesia, per es. mancata intubazione, o incidenti in corso di intervento chirurgico.

MATERIALI E METODI

Uno studio retrospettivo condotto dal settembre 1985, anno in cui è stato attivato il Dipartimento Materno-Fetale nel nostro Ospedale, fino al luglio 1996, ha messo in evidenza che su 13058 ricoveri di pazienti in gravidanza, 22 hanno avuto bisogno di ricovero in TI, con una percentuale dello 0,14% ; considerando il numero di ricoveri totali in TI in tale periodo, queste pazienti incidono con una percentuale di circa l’1%.

Di queste 22 pazienti sono state analizzate :

cause di ricovero in TI

condizioni all’ingresso definite secondo sistema a punteggio SAPS

giorni di permanenza in TI

outcome alla dimissione dalla TI e dopo 6 mesi di dimissione dall’ospedale.

Per cause non legate alla gravidanza abbiamo avuto un solo ricovero rappresentato da una paziente alla 28° settimana di gestazione con grave politrauma in seguito ad incidente stradale. La paziente presentava trauma cranico associato a fratture multiple degli arti e distacco massivo di placenta. E’ deceduta dopo alcune ore di degenza in TI dopo essere stata sottoposta a TC d’urgenza e isterectomia..

Per patologie preesistenti aggravate dalla gravidanza abbiamo avuto 4 ricoveri rappresentati da :

una grave crisi ipertensiva insorta all 32° settimana di gestazione in paziente già ipertesa, un ricovero per stato di male asmatico alla 31° settimana di gestazione e due casi di cardiopatia. Una paziente con cardiopatia ipertrofico ostruttiva sottoposta a TC alla 34° settimana per arresto di crescita fetale in insufficienza placentare, e una paziente già sottoposta a intervento di correzione di Tetralogia di Fallot e impianto di pace-maker, sottoposta a TC alla 37° settimana per rottura di membrane.

Per patologie proprie della gravidanza abbiamo avuto 16 ricoveri rappresentati da :

un caso di atonia uterina, 3 casi di embolia polmonare, 7 casi di CID, 2 di preeclampsia, una crisi eclamptica, una Hellp Syndrome, ad insorgenza molto drammatica ed evoluzione rapida verso l’insufficienza multiorgano dopo parto spontaneo normale e, caso molto interessante, un’anemia emolitica da anticorpi AFL insorta alla 18° settimana di gestazione con trombosi venosa profonda, anemia, piastrinopenia.

Per cause iatrogene abbiamo avuto un caso di grave shock emorragico per emoperitoneo da lesione dell’arteria epigastrica da tubo di drenaggio dopo intervento per TC.

Allora, riassumendo, la maggior parte dei ricoveri (15/21) sono stati per patologie legate alla gravidanza. Da notare come queste pazienti abbiano avuto dei punteggi SAPS abbastanza bassi che, come si può vedere, sono associati tutti ad outcome favorevoli, mentre non esiste una stretta correlazione tra punteggio SAPS all’ingresso e giorni di ricovero in TI anche se la media rimane comunque bassa. Da quest’analisi emerge che la decisione di ammissione in TI è scaturita più dall’osservazione di una situazione in rapido deterioramento che non dalla constatazione di condizioni obiettivamente critiche della paziente. L’esigenza prioritaria è stata quindi quella del monitoraggio in ambiente intensivo piuttosto che la necessità di adottare trattamenti di supporto quali ad esempio la ventilazione meccanica. Quindi, in base alla esperienza maturata in questi anni, noi pensiamo che sia indicato e giustificato allargare per queste pazienti le indicazioni all’ammissione in TI adottando criteri meno restrittivi, cioè non esclusivamente volti a trattamento di supporto d’organo, mirando principalmente all’adozione di un attento monitoraggio clinico e strumentale per salvaguardare l’outcome materno e fetale.

Tabella delle cause di ricovero in TI