L'AMBULATORIO DI TERAPIA DEL DOLORE

Responsabile Dr. Donato Matera matera@anicusgd.org

Informazioni Generali

L’accesso all’ambulatorio avviene per appuntamento. Accettiamo con modalità d’urgenza i pazienti con dolore ischemico e neoplastico, mentre mettiamo in attesa i pazienti con dolore cronico benigno. L’attesa varia da settimana ad un mese circa.

Organizzazione

-Orario: l’ambulatorio è aperto tutte le mattine dalle 8.00 alle 14.00 compreso il sabato ed il lunedì pomeriggio dalle 14.00 alle 19.00.

-Informazioni: la segretaria è presente il lunedì, mercoledì e venerdì dalle 9.00 alle 12.00, per cui le informazioni vengono date nei giorni suddetti.

Background

Come tutti gli anestesisti anche noi, presso il vecchio Ospedale di Sn Giovanni di Dio, ci siamo sempre occupati di Terapia Antalgica, ma un’attività continua è stata iniziata nel 1976 con l’apertura di un ambulatorio. Nel 1982, con l’apertura del Nuovo Ospedale, abbiamo potenziato l’attività, istituendo un personale dedicato. Nel 1993 abbiamo introdotto l’informatizzazione della cartella clinica e nel 1994 abbiamo istituito un Modulo di terapia Antalgica.

Organico

Ora l’organico è costituito da due medici dei quali uno dedicato, da un’infermiera professionale dedicata, da una volontaria, che ha funzioni di segretaria.

Spazi

Abbiamo in dotazione una stanza divisa in cinque box da tende, dove sono stati sistemati altrettanti lettini. In questa stanza eseguiamo quasi tutta l’attività: la raccolta dei dati clinici, le visite, i colloqui con i pazienti ed i parenti, il lavoro di segreteria, i trattamenti non invasivi, i trattamenti invasivi più semplici. Eseguiamo, invece, i trattamenti invasivi più complessi in sala operatoria, alla quale accediamo una volta alla settimana. Abbiamo due letti di day hospital, che non abbiamo ancora attivato per mancanza di spazio.

Attrezzature

Abbiamo un computer IBM 386 con stampante ad aghi, 10 apparecchi da TENS portatili, aghi per blocchi risterilizzabili, 4 testers per l’elettrostimolazione epidurale (ESE), un programmatore per ESE, tutto il materiale disposable occorrente.

Trattamenti

Eseguiamo i seguenti trattamenti: terapia farmacologica, agopuntura, tens, manipolazioni, mesoterapia, infiltrazioni peritendinee, intrarticolari e peridurali, blocchi nervosi neurolitici e non, impianti di sistemi totalmente impiantabili e non per l’analgesia peridurale o subaracnoidea continua con anestetici locali o/e oppioidi, impianti di sistemi venosi centrali totalmente impiantabili per la chemioterapia, per l’alimentazione parenterale e per la somministrazione di liquidi, l’impianto di apparecchi per l’ESE, il training autogeno.

Non eseguiamo né la termocoagulazione del trigemino né la cordotomia cervicale transcutanea per le seguenti ragioni:

1) Esistono trattamenti alternativi.

2) Sono pochi pazienti, se ben stratificati, che hanno bisogno di tali interventi, per cui possono essere inviati ai centri attrezzati allo scopo.

3) Sono trattamenti di competenza neurochirurgica, che possono essere fatti bene solo da personale addestrato, che esegue rutinariamente questi interventi.

4) Comportano la dotazione di attrezzature costose e sofisticate, che di solito vengono messe in un armadio una volta acquisite.

-Organizzazione del lavoro

eseguiamo il lunedì mattina le prime visite ed il lunedì pomeriggio le tens; il martedì mattina i trattamenti invasivi più semplici, i controlli dei cateteri, le medicazioni; Il mercoledì mattina le tens, le visite di rivalutazioni, le visite di chiusura delle cartelle, le visite di follow-up, le visite urgenti; il giovedì mattina l’agopuntura e le manipolazioni; il venerdì mattina eseguiamo i trattamenti invasivi, che richiedono l’utilizzo della sala operatoria, mentre l’infermiera esegue le tens in ambulatorio; il sabato mattina le tens, i trattamenti urgenti.

Metodo

Nel 1993 abbiamo introdotto n terapia antalgica l'informatizzazione della cartella clinica. Il software utilizzato è il Q&A 4.0, che esiste ora anche in versione italiana. Q&A è un programma di vecchia concezione, ma molto duttile, adattabile alle esigenze più diverse. Esso permette la costruzione di una cartella clinica, l'introduzione, la ricerca, la stampa e l'elaborazione dei dati clinici. Inoltre ha un programma di scrittura e tutta una serie di Utility, che facilitano notevolmente la gestione dell'attività. Nel corso degli anni seguenti abbiamo progressivamente migliorata la cartella, mettendo a frutto l’esperienza acquisita.

La cartella che utilizziamo ora è divisa in tre parte. La prima parte, detta Cartella, contiene i dati anagrafici, la diagnosi di accettazione, l’anamnesi, i referti degli esami diagnostico-strumentali, i risultati fuori range degli esami di laboratorio, l’esame obbiettivo, la diagnosi finale. Questa parte può essere facilmente copiata ed aggiornata, risparmiando tempo, nel caso che il paziente dovesse ritornare successivamente al primo trattamento.

La seconda parte, detta Terapia, contiene i dati valutativi del dolore (sede, carattere, durata, ritmo, intensità), delle lesioni ischemiche per i pazienti portatori di un’arteriopatia, della qualità della vita (KPS, Spitzer). Inoltre contiene dati, valutati con una scala da 0 a 100, di tipo psico-sociale: elaborazione cognitiva, invalidità per il lavoro, per le attività ricreative, interferenza con il sonno, paura, emarginazione, ansia, depressione. Altri autori hanno impiegato il VAS per la valutazione di dimensioni di tipo affettivo. Noi abbiamo impiegato la scala da 0 a 100 per la sua semplicità e facile comprensione. Questi dati ci permettono di capire l’intensità e la qualità del dolore, lo stato psico-affettivo, l’interferenza con il sonno, l’attività motoria e lavorativa, il danno economico, la condizione sociale e l’emarginazione, il significato che il paziente ha attribuito al dolore, in modo da curare non solo il dolore fisico, ma anche quello psichico, sedando l’ansia, correggendo l’elaborazione sbagliata del paziente sulla malattia attraverso una terapia cognitiva semplice, migliorando i rapporti con la famiglia. Cerchiamo di avere un approccio terapeutico globale, pur nella mancanza di un supporto da parte di altri specialisti, per mancanza di risorse. Sempre nella seconda parte della cartella informatizzata viene poi scritto il programma terapeutico. Alla fine del trattamento viene fatta una valutazione finale (soggettiva, sulla motilità, il consumo dei farmaci, le ore di sonno, KPS; Spitzer).

La terza parte contiene il diario clinico, il valore del VAS iniziale, il VAS rilevato dopo ogni seduta, il VAS finale, i codici delle prestazioni. Da questi dati è possibile ricavare la curva del VAS e calcolare la prestazioni eseguite mese per mese.

Per la selezione dei pazienti ai vari trattamenti utilizziamo dei protocolli, specie per i trattamenti più sofisticati.

Pertanto alla prima visita raccogliamo i dati clinici, facciamo un programma terapeutico mirato per i singolo problema, iniziamo la terapia. Durante il trattamento rivalutiamo quei pazienti che non registrano un miglioramento ed alla fine eseguiamo una valutazione finale e programmiamo una visita di follow-up a distanza di tre mesi. Per i pazienti sottoposti all’ESE programmiamo un follow-up a un mese, tre mesi, sei mesi, 12 mesi e poi ogni anno.

Alla dimissione consegniamo al paziente un tesserino contenente un codice, che ci consente di ritrovare la sua cartella rapidamente al suo ritorno.

Alla fine dell’anno elaboriamo i dati, che illustriamo con diapositive al Primario ed agli altri Colleghi dell’U.O. in una riunione di fine d’anno, nella quale ognuno espone i risultati della propria attività e traccia i progetti per l’anno che viene.

Sviluppi

Abbiamo elaborato un progetto d'organizzazione della Terapia Antalgica nell’ambito della USL 10. Tale progetto, rispettando la posizione e la professionalità d'ognuno, senza nessuna prevaricazione sugli altri, intende uniformare i sistemi di diagnosi, valutazione e cura, razionalizzando l’approccio al paziente, mettere insieme le esperienze di ciascuno, utilizzando le risorse disponibili senza altro aumento dei costi.