PROTOCOLLI
Generalità: perchè i protocolli
La prevenzione e il controllo delle infezioni in Terapia Intensiva
Nutrizione Enterale
Protocollo Nutrizione Parenterale Totale NPT
Posizionamento e mantenimento del C.V.C
Eparinizzazione dei C.V.C.
Infezioni correlate al catetere e batteriemia associata
Posizionamento e mantenimento dei cateteri arteriosi
Protocollo per le emocolture
Aspirazione endotracheale
Antibiotico terapia empirica per gruppi di pazienti
Protocollo per monitoraggio e prevenzione delle infezioni in Terapia Intensiva
Aminoglicosidici O.D.(once daily)
Protocollo per il cambio della cannula tracheostomica
Protocollo per l'esecuzione della tracheostomia percutanea dilatativa PDT secondo Ciaglia
Cura e igiene del cavo orale e degli occhi
Fattori di rischio per lo sviluppo di lesioni della cute e delle mucose nel paziente critico
Protocollo per il drenaggio pleurico
Assistenza al paziente ventilato e intubato con il sistema BIPAP
1) PERCHE' I PROTOCOLLI ?
PREMESSA
STANDARD: modello qualitativo a cui far riferimento nell'erogare le prestazioni infermieristiche. Modello da adottare nell'ambito di un 'equipe per rendere più facile e valutabile il suo operato: si compone di strumenti di orientamento, di indirizzo, di controllo del comportamento professionale.
Gli standard sono definiti a livello nazionale e internazionale (consensus di esperti) e sono standard di riferimento, validi per tutti.
PROTOCOLLI: Hanno l'obiettivo di orientare, di facilitare, di controllare/valutare il comportamento professionale strutturando delle linee guida operative di tipo trasversale.
Nascono, quelli a valenza locale, dall'esigenza di migliorare l'assistenza da parte di tutti.
Necessitano della collaborazione attiva di tutti i componenti.
L'applicazione dei protocolli ha lo scopo di:
Protocolli di assistenza, di prevenzione, di ricerca.
COLLABORAZIONE TRA I MEMBRI DELLO STAFF(medico/inferm.)
Dal modello tradizionale, gerarchico, verticale la collaborazione si trasforma in orizzontale:
medico---------------->paz.<--------------inf. prof.unità che provvede alla cura del paz.
PREREQUISITI ESSENZIALI AD UN' EFFICACE/EFFETTIVA COLLABORAZIONE:
2) LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI:
**Provvedere al lavaggio delle mani prima e dopo ogni contatto col paziente rappresenta la procedura singola più importante.
Usare saponi e/o antisettici (es. Clorexidina al 2% che non è irritante ed è attivo sia contro i Gram + che contro i Gram -, che contro i miceti).
La maggior parte della flora batterica patogena può essere allontanata col sapone. (Sommelweiss e la sepsi puerperale 100 anni fa !). I chirurghi aderiscono ad una procedura fissa, gli altri no !).
Indossare i guanti prima del contatto col sangue, secrezioni, cute non integra, sost. organiche ecc.
Indossare occhiali, mascherina, copricapo, vesti monouso quando si prevede la possibilità che sangue, secrezioni del paz. possano contaminare l'ambiente, la cute, il viso.
Non cercare di incappucciare gli aghi ma gettarli negli appositi contenitori.
Gettare il materiale infetto negli appositi contenitori per i rifiuti
ospedalieri da trattare.
**INTRODUZIONE DI CATETERI INTRAVASCOLARI (C.V.C.):
Cause di infez./Colonizzaz.
INTERVENTI:
** CATETERI VESCICALI:
Cateterizzare sterilmente, sistema chiuso, accurata igiene periuretrale
(vedi protoc. apposito)
** MANTENERE IL NORMALE PH GASTRICO:
Oltre lo stomaco anche l'orofaringe può costituire un serbatoio importante di microrganismi responsabili della polmonite (sopratutto gram -).
Nei soggetti sani sono pochi i microrganismi che arrivati nello stomaco, riescono a sopravvivere ad un ph cosi' basso.
Cause di alterato PH:
INTERVENTI:
**EVITARE I FENOMENI DI RIFLUSSO GASTRICO:
**PROTESI E DISPOSITIVI PER L' ASSISTENZA RESPIRATORIA
I paz. sottoposti ad intubazione prolungata e a ventilazione meccanica (assistita/controllata), presentano un rischio aumentato di complicanze (+37% negli intubati fino a 7 gg.; +52% per periodi > a 7 gg.).
COMPLICANZE:
° Comuni: (infezioni-polmonite-, perdita di volume, emorragia,
aspirazione, pneumotorace, enfisema sottocutaneo, pneumomediastino,
atelettasie, edema laringeo, ulcera e granuloma laringei, stenosi
larigotracheali,tracheomalacia).
° Rare: ( sublussazioni cricoaritenoidi, stenosi cicatriziali, paralisi delle
corde vocali, necrosi tracheali, rottura tracheale, ascessi paratracheali,
fistola tracheoesofagea )
LA CAUSA delle infezioni è dovuta alla migrazione di batteri nel trattorespiratorio distale per :
INTERVENTI:
PROGRAMMI DI EDUCAZIONE/SENSIBILIZZAZIONE/CONTROLLO DELLE INFEZIONI
ANTIBIOTICOTERAPIA MIRATA E NON PROLUNGATA PER NON SVILUPPARE FENOMENI DI RESISTENZA
° Uso giudizioso degli antibiotici a largo spettro
3) LA NUTRIZIONE ENTERALE
SONDINO NASOGASTRICO
MATERIALE OCCORRENTE:
PROCEDURA DI POSIZIONAMENTO DEL S. N. G.:
- aspirando con la siringa per vedere se è presente succo gastrico
- nel caso non vi sia ristagno gastrico insufflare dell'aria ascoltando
sull'epigastrio col fonendoscopio.
- introdurre da 10-50 cc. d'acqua, aspirando con la siringa.
SOMMINISTRAZIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE MEDIANTE S.N.G.
NELLA SOMMINISTRAZIONE A BOLO:
NELLA SOMMINISTRAZIONE IN POMPA VEDERE LINEE GUIDA
SE IL PAZ. HA UNA GASTROSTOMIA/DIGIUNOSTOMIA:
MONITORAGGIO DEL PAZ. ALIMENTATO PER VIA ENTERALE
LINEE GUIDA PER LA N.E. IN POMPA
INIZIO A 30 ml./h.
Stop al Sucralfato
ASPIRARE dopo 4 hrs.,
il R.G. è > di 200 ml. ?
SI NO
Risomministrare.
Risomministrare 200 ml. e Aumentare la velocità
mantenere la velocità di 30 ml./h. ogni 4 hrs.
Riaspirare dopo 4 hrs., il NO E' stata raggiunta la
R.G. è > di 200 ml. ? quantità di 1800 ml/die NO
o quella prescritta ?
SI SI
Risomministrare 200 ml
Iniziare peristaltogeni
Diminuire velocità Aspirare ogni 6 hrs.,
da 30 a 10 ml/h. poi ogni 8 hrs.,
infine ogni 12 hrs.
Aspirare dopo 4 hrs., NO
R.G. > di 200 ml. ?
SI L'aspirato è >a 200 ml. ?
SI NO
Risomministrare 200 ml.
e diminuire velocità a Se il paz. è stabile,
10 ml./h. SNG più fine.
DIETE PER ALIMENTAZIONE ENTERALE
Si inizia in genere con un prodotto isosmolare per evitare problemi di malassorbimento(diarrea ecc.) Es. OSMOLYTE1 KCal./ml.
I paz. con funzionalità intestinale ridotta necessitano di diete arricchite con fibra che aumentano il volume delle feci. Es. OSMORICH 1 KCal/ml.
o NUTRISON FIBRE o FRESUBIN PLUS (iperosmolare, 1 KCal/ml).
Ai paz. respiratori cronici riacutizzati si somministra PULMOCARE (1.5 KCal/ml.) che ha un contenuto di carboidrati minore e maggiore di lipidi per evitare l'aumento della CO2.
Agli insufficienti renali si può somministrare RENAL CARE (2 KCal/ml), prodotto ipoproteico.
I paz. settici o immunocompromessi, con infezioni gravi (AIDS) andrebbero alimentati con diete speciali iperproteiche (ADVERA 1.3 KCal/ml. o FRESUBIN 750 1.5 KCal/ml.).e con sostanze immunomodulatorie (arginina, ac. nucleici ecc.) IMPACT( 1KCal/ml.: Max. 1500 ml/die).
VANTAGGI DELLA DIETA ENTERALE
CONTROINDICAZIONI ALLA NET:
COMPLICAZIONI DELLA NET:
N.B.: La maggior parte di queste complicazioni è prevenibile con un attento monitoraggio e nursing; la nausea, il vomito, il ritardato svuotamento gastrico scompaiono in genere col posizionamento della sonda oltre il piloro.
La diarrea molto spesso è associata alla NE e non causata da essa; va tenuto conto dei numerosi farmaci (es. gli antibiotici) che possono essere la causa della diarrea (alterazione microflora intestinale).
4) PROTOCOLLO NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE (N.P.T.)
Somministrazione per via endovenosa, tramite un catetere venoso centrale, di un'infusione contenente glucosio, aminoacidi, lipidi, elettroliti, vitamine, oligoelementi, in quantità sufficienti a soddisfare le richieste energetiche dell'organismo e ad impedire il catabolismo al fine di prevenire o correggere la malnutrizione e i suoi esiti. Indicata solo se la nutrizione enterale (N.E.) anche parziale non è attuabile.
MATERIALE OCCORRENTE:
MODALITA' DI SOMMINISTRAZIONE:
PREVENZIONE O RILEVAZIONE PRECOCE DELLE COMPLICAZIONI:
- Rilevare se presente febbre, brividi, tachicardia, se il punto d'inserzione del
C.V.C. è arrossato o se sono presenti secrezioni. Non infondere la stessa sacca
per più di 24 ore. Ogni 24 ore cambiare le linee d'infusione. Rispettare
rigorosamente le norme d'asepsi ad ogni cambio di sacca e dei deflussori.
Medicare ogni 48 ore o sec. necessità.
5) POSIZIONAMENTO E MANTENIMENTO DEI C.V.C.
PROTOCOLLO:
Intensive Care Med (1995) 21:177-183
6) EPARINIZZAZIONE DEI C.V.C.
EPARINA 10 U./ml.(1000 U = 0.2 ml. in 100 ml di NaCl 0.9%)
ATTENZIONE QUANDO IL LUME DEL CVC VIENE RIATTIVATO ASPIRARE SEMPRE PRIMA DI INIETTARE !!!
NEI PAZIENTI CON PROBLEMI DI COAGULAZIONE SI DEVE DISCUTERE SE AGGIUNGERE O MENO L' EPARINA ALLA SOLUZIONE.
LO STESSO VALE QUANDO SI POSIZIONA UN C.V.C.
EPARINIZZAZIONE DEI CATETERI DI MAHURKAR
(QUINTON)
VIA ARTERIOSA (rossa)=1.2 ml di Eparina pura (1 ml=5000 U.)
VIA VENOSA (blu)=1.3 ml di Eparina pura
OVVIAMENTE QUANDO I LUMI VENGONO ATTIVATI PER LA DIALISI O PER L' INFUSIONE BISOGNA ASPIRARE FINCHE' SI RACCOGLIE IL SANGUE.
SACCHE PER LA PRESSIONE INVASIVA
Le sacche vanno riempite con soluz. di NaCl allo O.9% senza eparina controllando spesso però la pressione della sacca stessa (< a 300 mm Hg) con il trasduttore regolato a 3 ml/h.
PROMEMORIA: L'eparina è un farmaco che può provocare trombocitopenia (emorragia,trombi), interagisce con alcuni farmaci (Valium, Gentalyn ecc.), è costosa. Ci sono quindi molti vantaggi se non si usa per il flushing continuo delle arterie. ovviamente anche la semplice fisiologica ha degli inconvenienti(es. formazione di coaguli /fibrina).
PRELIEVI PER L' EMOGASANALISI
QUANDO SI PRELEVA IL SANGUE DA UN'ARTERIA PER L'EGA SI DEVONO USARE SEMPRE I GUANTI E SI DEVE PULIRE IL RUBINETTO, LA LINEA ECC. DOPO IL PRELIEVO.
A QUESTO SCOPO NON DEVONO MANCARE NEL BOX GARZE, GUANTI, DISINFETTANTE.
7) INFEZIONI CORRELATE AL CATETERE E BATTEREMIA ASSOCIATA
SITI POTENZIALI DI INGRESSO DEI BATTERI, DI COLONIZZAZIONE, DI INFEZIONE CORRELATE AI CATETERI INTRAVASCOLARI:
LA CONTAMINAZIONE (vedi figura) può provenire dalle soluzioni da infondere (presenza di sostanze estranee o contaminazione durante la fabbricazione);
Oppure può essere dovuta a malfunzione del filtro o a manipolazione del set o durante la sostituzione della soluzione.
Può essere anche provocata da:
A livello del catetere la contaminazione può avvenire :
8) POSIZIONAMENTO E MANTENIMENTO DEI CATETERI ARTERIOSI
SITI PREFERENZIALI:
Radiale, femorale, ascellare, pedidia(da evitare negli anziani, nei vasculopatici, nei diabetici)
TECNICA D'INSERZIONE:
Sterile (copricapo, maschera, guanti, campo sterile)
DURATA: indefinita
CRITERI PER LA SOSTITUZIONE CON FILO GUIDA:
Evidenza di infiammazione o d'infezione nel punto di ingresso, onda di pressione smorzata, impossibilità di aspirare il sangue(non usare per l'ascellare e coltivare sempre il catetere)
CRITERI PER LA RIMOZIONE:
Ischemia distale, evidenza di microemboli, presenza di sepsi da catetere(> di 15 cfu, con emocolture positive).
CURA E MANTENIMENTO:
Medicazione del punto d'ingresso:
Disinfettare con Betadine, cambio medicazione giornaliero o tre volte/settimana.
Rubinetto, prolunghe, linee:
Disinfettare con betadine per 30'' prima di aspirare il sangue per il prelievo.
Cambiare le prolunghe ogni 72 ore.
9) PROTOCOLLO EMOCOLTURE
PREMESSA: L'emocoltura si esegue all'ingresso di un paziente di cui si sospetta un'infezione, possibilmente prima della somministrazione degli antibiotici, in concomitanza ad altri prelievi colturali (es. BAL, broncoaspirato, punta del C.V.C., ecc.), in presenza di brivido e febbre in ascesa, in presenza di febbre senza cause apparenti.
MATERIALE OCCORRENTE:
ESECUZIONE:
AVVERTENZE:
L'asepsi è essenziale: evita i risultati falso-positivi (contaminazione con germi opportunistici). Il sangue prelevato dall' arteria o dal C.V.C. spesso dimostra la colonizzazione del catetere intravascolare e non la batteremia.
L'emocoltura andrebbe eseguita nel paziente non in terapia antibiotica(se possibile). Esistono, anche se raramente disponibili, flaconi di terreno di coltura a cui sono aggiunte delle resine che assorbono gli antibiotici.
10) ASPIRAZIONE ENDOTRACHEALE
PREMESSA-INDICAZIONI:
L'aspirazione delle secrezioni tracheobronchiali è una manovra fondamentale in quanto il ristagno delle secrezioni predispone il paz. alle infezioni respiratorie nei paz. intubati e ventilati.
Garantisce la pervietà delle vie aeree.
Supporta la fisioterapia respiratoria.
E' però una manovra potenzialmente favorente le infezioni stesse se non correttamente eseguita.
L'aspirazione deve essere eseguita quando si rileva dall' esame fisico del paz. la presenza di tosse e secrezioni nelle vie aeree.
MATERIALE OCCORRENTE:
ESECUZIONE:
AVVERTENZE: L'aspirazione deve essere eseguita nell'assoluto rispetto dell'asepsi, deve essere il meno traumatica possibile, di rapida esecuzione.
Non va eseguita ad orari fissi.
N.B.: L'aspirazione va attuata solo a sondino completamente introdotto.
COMPLICAZIONI:
L' IPERVENTILAZIONE COL VA E VIENI:
Vantaggi del pallone manuale:
Ventilando il paz. col pallone si può apprezzare la presenza di secrezioni tracheobronchiali, si mobilizzano le stesse, e si assiste il paz. nella ventilazione coordinandosi con la sua inspirazione/espirazione.
La manovra deve essere fatta in modo corretto, tale cioè da non ipoventilare il paz. ad es. schiacciando poco il pallone o all'opposto da non provocare dei danni schiacciandolo con troppa energia.
Attenzione a che il flusso di O2 sia adeguato .
Rischi di contaminazione delle vie aeree (uso del filtro antibatterico).
L' ASPIRAZIONE E' TRAUMATIZZANTE PER LE VIE AEREE:
La manovra di aspirazione può produrre traumi (edema, emorragia, ulcera della mucosa tracheale ecc.) per cui il sondino deve avere un diametro appropriato tale ad es da non occludere completamente il lume del tubo, l'aspirazione deve essere rapida (il vuoto dovrebbe essere fornito di un manometro con una pressione tra 70 e 150 mm Hg.), il sondino deve arrestarsi una volta che ha oltrepassato la lunghezza del tubo o della cannula ( la cannula è più corta del tubo !!).
11) ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA PER GRUPPI DI PAZIENTI
CHIRURGICI:
METRONIDAZOLO (Deflamon) 500 mg x 3
+
AMIKACINA (Pierami, BBK8) 15 mg/kg/die in 2-3 somministrazioni
GENTAMICINA (Gentamen) 3 mg/kg/die in 2-3 somministrazioni
TOBRAMICINA (Nebicina) 3 mg/kg/die in 2-3 somministrazioni
+
CEFOTAXIMA ( Claforan,Zariviz) 2 gr x 3
CEFTIZOXIMA (Eposerin) 1gr x 3
CIPROFLOXACINA (Ciproxin) 400 mg x 2 SOLO IN CASO DI ALLERGIA B-LATTAM.
RESPIRATORI:
In assenza di fattori di rischio: CEFOTAXIMA ( Claforan, Zariviz) 2 gr x 3
CEFTIZOXIMA (Eposerin) 1 gr x 3
CIPROFLOXACINA (Ciproxin) 200 mg x 2 (C.S.)
In associazione ad intervento chirurgico: TRATTARE COME PAZIENTE CHIRURGICO
In associazione a diabete, trauma cranico, coma: C.S. +
VANCOMICINA (Vancocina) 500 mg x 3
Insorgenza > 5 gg. di ospedalizzazione o già : C.S. +
antibioticoterapia VANCOMICINA (Vancocina) 500 mg x 3
+
CEFTAZIDIME (Glazidim) 2 gr x 3
IN CASO DI MICOSI SISTEMICA (colture positive da almeno due siti diversi) :
FLUCONAZOLO (Elazor) 400 mg x 2
12) PROTOCOLLO PER MONITORAGGIO E PREVENZIONE DELLE INFEZIONI IN TERAPIA INTENSIVA
1) All’ingresso del paziente, possibilmente prima di qualsiasi antibioticoterapia, prelevare:
Rimuovere cateteri vascolari, vescicali , etc. già presenti ed inviare per esame colturale;
richiedere sempre antibiogramma; in caso di sospetta infezione fungina specificare al laboratorio di estendere la ricerca in tal senso.
2) Due volte a settimana ( Lunedì e Giovedì) eseguire colture di sorveglianza:
3) Emocolture in tutti i casi di febbre a rapida insorgenza e con valori > 38 °C
Se trattasi di paziente chirurgico o respiratorio seguire uno degli schemi terapeutici suggeriti di seguito, ponendo particolare attenzione ai fattori di rischio specifico.
In caso di pazienti con traumi chiusi, cardiopatici o comunque in assenza di rischio infettivo, si può optare per AMPICILLINA (Amplital) 2 gr x 3 oppure CEFUROSSIMA (Curoxim) 1 gr. x 3
Nei pazienti intubati si raccomanda l’uso della SDD ( 20 ml X4 ) per decontaminare il cavo orofaringeo ed il tratto gastroenterico
13) AMINOGLICOSIDI O.D. (once daily)
Non esistono chiari dati tossicologici che favoriscono un aminoglicosidico rispetto agli altri.
Amikacina 20 mg/kg/die in 60' (in 50 ml di destrosio al 5%) max. 1.5 g/die oppure 15 mg/kg in 30' (10 mg se età > a 80 aa. o I.R.)
Picco 30' dopo la fine dell'infusione, valle (preinfusione) 2 volte la settimana.
Netilmicina 4.5 mg/kg/die, fino a 6.6 mg/kg/die, non tossicità fino a 9 gg. di terapia.
Gentamicina:da 0.5 mg/kg (UTI) a 1.5-1.7 mg/kg (standard) a 2 mg/kg con intervalli di 8 hrs (negli anziani ogni 12 hrs)
Nell'obeso il dosaggio andrebbe impostato sul peso reale (es. 100 kg., peso ideale 60 kg; 60+40% di 40 kg (diff. tra 100 e 60)=76 kg peso reale.
Picco dopo 15-30' dal termine dell'infusione.
Nell' Insufficienza Renale prelievo per il picco dopo 120-150' , ridurre la dose o allungare l'intervallo tra le somministrazioni . Per ridurre le dosi si divide la dose es. 100 mg per il valore della creatinemia (100:2=50 mg). Per allungare l'intervallo tra le sommin. si moltiplica per 8 la creatinina (es. 2 mg/dl x8=16 ore). Il 50% viene dializzato.
La resistenza non si è modificata negli ultimi 25 aa.(relaz. congresso).
L'O.D. provoca picchi più alti, valli normali (aggiustare il dosaggio se la valle a 24 hrs è > a 5 mcg)
Sinergismo degli aminoglicosidi coi betalattam. es. Piperacill. 12 g/die o Ampicill. 4-6 g/die
Relazione tra nefrotossicità e durata del tratt.
Piccole diminuzioni del vomume di distribuzione causano modesti aumenti del picco: evitare per l'Amik. valli > a 5 mcg e per gli altri > a 2 mcg.
| NETIL. GENT. TOBRA. | AMIKACINA | |
| PICCO mcg | 6 | > 20 |
| VALLE | < 2 | < 5 |
Edemi localizz., o generalizz. causano aumenti del vol. di distribuzione con necessità di aumentare il dosaggio.
Nell' I.R. gli antibiotici vanno infusi ogni 48 ore. **
** Per l'Amik. clearance della creatin. > di 80 ml/min =1 5 mg/kg
cl. creat. tra 40 e 79 = 11 mg/kg
cl. creatin. tra 25 e 39 ml/min = 7.5 mg/kg
14) PROTOCOLLO PER IL CAMBIO DELLA CANNULA TRACHEOSTOMICA
MATERIALE OCCORRENTE:
PRIMA DELLA PROCEDURA aumentare la FIO2 DEL VENTILATORE AL 100%.
15) PROTOCOLLO PER L' ESECUZIONE DELLA TRACHEOTOMIA PERCUTANEA DILATATIVA SECNDO CIAGLIA
PER L' INTERVENTO SONO INDISPENSABILI 2 MEDICI E 1 I.P. SEMPRE PRESENTE.
MATERIALE OCCORRENTE:
PRIMA DELL' INIZIO DELL' INTERVENTO PORTARE LA FIO2 DEL VENTILATORE AL 100%.
A FINE INTERVENTO:
P.D.T. :AVVERTENZE E PRECAUZIONI OPERATORIE
16) CURA - IGIENE DEL CAVO ORALE:
OBIETTIVO:
Favorire il benessere e l'igiene, nonche' la terapia di malattie del cavo orale e delle labbra.
INDICAZIONI:
Paz. disorientati o incoscienti.
Paz. portatori di protesi respiratoria (Tubo-cannula tracheale) o di sonda
gastrica/intestinale.
Paz. con mucosa orale secca, disidratata.
Paz. con stato nutritivo scadente.
Paz. con problemi di deglutizione (vedi protesi respirat.).
Paz. immunocompromessi.
Paz. sottoposti a chemio-radioterapia.
FREQUENZA DEI CONTROLLI:
MATERIALE OCCORRENTE:
ESECUZIONE:
17) CURA - IGIENE DEGLI OCCHI
MATERIALE:
FREQUENZA:
° 3/4 volte al giorno (nei paz. in coma almeno 2 volte per turno)
Pulire l'occhio con la garza sterile umida procedendo dall' interno verso l'esterno
cambiando garza ogni volta finchè l'occhio non è pulito. Ciò per evitare di infettare od ostruire il condotto lacrimale. Nel paz. in coma applicare le lacrime artificiali (la fisiologica è irritante per l'occhio) o pomate sec. prescrizione medica.
18) FATTORI DI RISCHIO PER LO SVILUPPO DI LESIONI DELLA CUTE/ MUCOSE NEL PAZ. CRITICO:
IDENTIFICAZIONE DEI PAZ. A RISCHIO - PREVENZIONE:
Indicazioni:
Pazienti immobilizzati, che non possono essere posizionati ad intervalli frequenti o che hanno aree cutanee a rischio (letti a lenta perdita d'aria, costituiti da file di cuscini riempiti d'aria programmabili, che garantiscono la minor pressione-Nimbus-).
Pazienti immobilizzati con ferite chirurgiche, ulcere, ustioni,trapianti ecc. (letti fluidici, in cui è creato un ambiente fuidico facendo passare dell'aria sotto delle palline rivestite di silicone, coperte da una guaina semipermeabile-Clinitron-).
Vi sono poi: Letti pulsanti che associano oltre la possibilità di controllare la pressione sulle superfici anche quella di migliorare il ritorno venoso.
Letti oscillanti(i cuscini d'aria sono gonfiati/sgonfiati alternativamente per permettere la lenta rotazione del paz. o della struttura del letto) efficaci nella terapia kinetica per le mal. respiratorie.
Svantaggi di questi letti:
19) PROTOCOLLO DRENAGGIO PLEURICO
MATERIALE OCCORRENTE:
POSIZIONARE IL PAZIENTE, SEMISEDUTO (se possibile) SU UN FIANCO COL BRACCIO ALZATO E ABDOTTO, SORRETTO DALL' I.P.
20) ASSISTENZA AL PAZIENTE INTUBATO E VENTILATO CON IL SISTEMA BIPAP
1) INTRODUZIONE
2)DESCRIZIONE DELL’ APPARECCHIO E MODALITA’ DI FUNZIONAMENTO
3) ASSISTENZA
1)INTRODUZIONE
Negli ultimi anni si è affermata una nuova metodica di ventilazione assistita, la ventilazione a Pressione di Supporto (PSV = pressure support ventilation), nella quale all’inizio dello sforzo inspiratorio spontaneo del paziente viene fornito dal ventilatore un supporto di pressione positiva costante prefissata con erogazione di un flusso ad alta velocità. Ciò impedisce al paziente di compiere un lavoro respiratorio se non per la piccola quota necessaria per innescare il trigger della macchina. Con questa metodica ventilatoria è il paziente che stabilisce la frequenza respiratoria ed il volume corrente oltre a determinare l’inizio della fase inspiratoria e di quella espiratoria. Essa, se impostata correttamente, può normalizzare il pattern respiratorio (aumento del volume corrente e riduzione della frequenza respiratoria), ridurre il lavoro respiratorio e migliorare gli scambi respiratori. Usata per lo svezzamento dei pazienti dalla ventilazione meccanica convenzionale, consente una maggior interazione tra paziente e ventilatore e si è sempre più affermata come un modello ventilatorio a sè stante. Questo tipo di assistenza ventilatoria riduce sia lo sforzo della respirazione sia la quantità di ossigeno in modo proporzionale al livello di pressione erogata, mentre lo scambio gassoso è migliorato per l'aumentata ventilazione alveolare.
Nell’ambito della PSV si è sviluppato un altro modello di ventilazione la BIPAP (bi-level positive airway pressure),ventilazione a due livelli di pressione positiva, che consente la possibilità di fornire due livelli di pressione, uno durante l’inspirazione (IPAP = inspiratory positive airway pressure) equivalente alla pressione di supporto, l’altro durante l’espirazione (EPAP = expiratory positive airway pressure) equivalente alla PEEP (positive end expiratory pressure).
La BIPAP è stata applicata in 3 principali situazioni:
1) come supporto a breve termine in pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica complicante l'insufficienza respiratoria cronica;
2) per facilitare lo svezzamento di pazienti con insufficienza respiratoria cronica dall'intubazione e dalla ventilazione meccanica convenzionale;
3) per trattare l'apnea notturna in una grande varietà di condizioni.
Per quanto riguarda lo svezzamento la BIPAP è stata impiegata in pazienti postoperati con problemi cardiorespiratori e in pazienti che erano stati ventilati a causa di B.P.C.O., bronchiettasie, distrofie muscolari, scoliosi, toracoplastica,ecc.
Il ruolo della BIPAP nello svezzamento dalla ventilazione rimane ancora da definire perchè i lavori in merito sono pochi, condotti su piccoli gruppi di pazienti e in genere non confrontati con altre metodiche di weaning. Tuttavia è sicuro che la BIPAP può facilitare il weaning dei pazienti ventilati permettendo (per le dimensioni e il peso contenuto dell'apparecchio) una precoce mobilizzazione, consentendo una riduzione della degenza in T.I., costituendo dunque un'attrattiva sia clinica che economica (il dispositivo è poco costoso se confrontato ai ventilatori consueti domiciliari). Vi sono due lavori sull'uso a lungo termine termine della Bipap nei pazienti con B.P.C.O. che
riferiscono un miglioramento degli scambi gassosi, un beneficio nella qualità della vita, dimostrando che la tecnica è applicabile a lungo termine.
Scopo della presente relazione è quello di descrivere l’assistenza infermieristica prestata ad un gruppo di pazienti ricoverati in R.T.I. durante lo svezzamento con sistema BIPAP. Essendo una metodica molto recente, come abbiamo premesso, non ci sono stati d’ausilio né lavori già svolti né la letteratura in materia.
I pazienti che sono stati sottoposti a questo tipo di svezzamento erano pazienti per i quali vi era la prospettiva di una dimissione a domicilio o in strutture protette .Si trattava di pazienti tutti tracheostomizzati con stabilità emodinamica.
La scelta dell’uso di questa metodica di weaning è stata condizionata dal fatto che essa consentiva, date le sue caratteristiche, la possibilità di dimettere il paziente al proprio domicilio anche in assenza di una completa ripresa della funzione respiratoria spontanea.
L’ apparecchio ha delle caratteristiche molto importanti : è portatile, costa molto meno di un ventilatore tradizionale e ha una manutenzione piuttosto semplice.
DESCRIZIONE DELL’APPARECCHIO E MODALITA’ DI FUNZIONAMENTO
L’apparecchio da noi usato è il BIPAP STD30 : è un’unità che lavora a bassa pressione con alimentazione elettrica ed eventuale controllo elettronico di pressione.
E’ il primo ventilatore a pressione di supporto in grado di mantenere la sensibilità del paziente. L’unità infatti cicla in risposta al pattern respiratorio del paziente e non richiede aggiustamenti manuali per la sensibilità (trigger) : anche se il pattern respiratorio cambia, l’unità continua a lavorare con lo sforzo del paziente durante ogni respiro.Il sistema monitorizza continuamente le pressioni nel circuito e può segnalare anche i minimi cambiamenti dei parametri impostati.
Esso garantisce una ventilazione a pressione positiva intermittente : il supporto viene garantito dalla somministrazione di due livelli di pressione positiva, il primo durante l’inspirazione (IPAP) il secondo durante l’espirazione (EPAP).
Quando il ventilatore cicla in inspirazione, un flusso rapido di gas entra nei polmoni fino a raggiungimento del livello IPAP prescelto, raggiunto il quale, il flusso non si ferma ma continua sempre più lentamente a riempire i polmoni ; quando il flusso rallenta ad un livello che segnala la fine dell’inspirazione, inizia la fase espiratoria durante la quale viene fornito e mantenuto dal ventilatore un secondo livello di pressione ( EPAP).
Quando viene segnalato un cambiamento di pressione, il sistema BIPAP modifica il flusso per mantenere le pressioni inspiratoria ed espiratoria prescritte.
L’apparecchio è fornito di un pannello di controllo su cui si impostano quattro differenti modi operativi:
Modo spontaneo (S) : totalmente spontaneo. L’unità compie dei cicli tra i livelli ispiratori ed espiratori in relazione al trigger del paziente.Il paziente regola la frequenza e la profondità della sua respirazione.
Modo spontaneo (S/T): spontaneo ma se il paziente ritarda a ventilare interviene la macchina; occorre avere impostato la frequenza respiratoria (BPM).
L’unità compie dei cicli tra i livelli IPAP ed EPAP in relazione al trigger del paziente. Se il tempo di ispirazione del paziente non è giusto l’unità attiva l’IPAP in base all’intervallo prestabilito dal controllo sincronizzato BPM (frequenza respiratoria).
Modo timed (T) : modo a tempo nel quale oltre alla frequenza respiratoria deve essere impostato anche il pulsante % IPAP. Il ciclo dell’apparecchio si svolge tra i livelli IPAP ed EPAP e si basa sui controlli BPM e % IPAP (tempo inspiratorio)
Cpap: (Continuous positive airway pressure) modo spontaneo. Deve essere impostato il livello di EPAP.
ASSISTENZA
1) Preparazione psicologica del paziente.
Per quanto riguarda l’aspetto psicologico l’obiettivo che ci siamo posti era quello di ridurre lo stress psicologico dello svezzamento in modo da fare iniziare il paziente il più possibile sicuro, tranquillo e quindi collaborante.
Quando i pazienti erano coscienti è stata loro spiegata la metodica dello svezzamento già qualche giorno prima di iniziare. Fin da subito abbiamo prospettato ai pazienti la possibilità di riprovare in un secondo tempo nel caso si verificasse un insuccesso in modo da ridurre un eventuale senso di fallimento.
Abbiamo cercato di incoraggiare ed evidenziare gli aspetti positivi.
Nei primi momenti siamo sempre stati molto vicini al paziente.
Anche ai familiari è stata data spiegazione sulla metodica e sulla necessità di questa.
2) Valutazione del momento in cui iniziare.
Una volta che il medico ha deciso di adottare per quel paziente il weaning con il sistema BIPAP è stato compito nostro collaborare per individuare il momento della giornata più indicato per procedere.
Abbiamo ritenuto importante adottare i seguenti criteri per la scelta del momento:
-il paziente doveva essere sufficientemente riposato;
-il paziente non doveva essere stato sottoposto subito prima a procedure
particolarmente stressanti;
-il paziente doveva essere stato nutrito almeno due ore prima dell’inizio e quindi avere
lo stomaco vuoto;
-doveva esserci la possibilità di avere in quel momento un rapporto infermiere
paziente di 1:1;
-non dovevano esserci alterazioni dei parametri vitali.
3) Preparazione dell’apparecchio:
Come si monta, Come si impostano i parametri, Come si misura la percentuale di O2, Come si impostano gli allarmi, Come si umidifica, ecc......................................
L’uso degli umidificatori si è reso necessario per i ben noti motivi: erogazione di gas freddi e secchi.
In un primo momento abbiamo utilizzato umidificatori passivi ma i pazienti hanno avuto problemi perchè non risultavano sufficientemente umidificati.
Il secondo tentativo è stato quello di usare un umidificatore a gorgogliamento ma l’O2 erogato era freddo.
Siamo passati quindi all’impiego di umidificatori attivi riscaldanti.
Con questi che tuttora usiamo, i pazienti sono ben umidificati, le secrezioni, risultano sufficientemente fluide da poter essere aspirate facilmente e non si formano tappi di muco;
Per l’arricchimento di O2 abbiamo dovuto usare un raccordo a"T" ed una fonte di ossigeno regolata da un flussimetro; la concentrazione di O2 (FiO2) è stata misurata con un ossimetro posto tra il foro di uscita del flusso di aria ( scarico ) ed il tubo paziente
4) Preparazione del paziente subito prima di procedere:
abbiamo ritenuto importante praticare le seguenti azioni:
-posizionare il paziente semiseduto;
-accertarsi della corretta posizione del sondino nasogastrico ed eliminare l’ eventuale
presenza di aria e di materiale presente nello stomaco (> a 100ml);
-rilevazione dei parametri vitali e registrazione di questi sulla grafica;
-aspirazione delle secrezioni endotracheali;
-prelevare campione ematico per emogasanalisi.
5)Connessione del paziente all’apparecchio e controlli continui per valutare
l’adattamento del paziente
6)Prevenzione e trattamento delle complicanze.
.
7) Somministrazione di farmaci.
I farmaci fluidificanti vengono somministrati per areosol con il sistema BIPAP.
Sono usati nebulizzatori con volume piccolo poichè alcuni studi hanno dimostrato che il flusso di un litro usato per avviare 1 l. nebulizzatore non danneggia il funzionamento dell’apparecchio.
Il sistema di erogazione dell’areosol si aggiunge tramite il raccordo a"T" al circuito paziente sulla parte prossimale rispetto al Whisper-Swivel
21) PREVENZIONE DELLA POLMONITE NOSOCOMIALE NEI
PAZIENTI VENTILATI
PRINCIPI GENERALI
CONTROLLO DELLE INFEZIONI
DISPOSITIVI PER LA TERAPIA RESPIRATORIA
Adatt. da: Craven DE, Steger KA. Nosocomial pneumonia in the intubated patient: new concepts
on pathogenesis and prevention. Infect Dis Clin North Am(1989)3: 843-866 e Intensive Care Med (1992) 18: S3-S9
Epidemiologia della Polmonite: 10-15% delle infez. ospedaliere. Incidenza nei paz. ventilati > del 40%.
FATTORI DI RISCHIO DELLA POLMONITE NOSOCOMIALE
ENDOGENI
Legati all' ospite:
¡ Genetici ?
¡ Età ( > a 70 aa.)